Документированная процедура Работа с заказчиком (стр. 9 )

должность производившего отбор проб подпись Ф. И.О.

14.  _____________________________________ ___________ _____________________

должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор подпись Ф. И.О.

Проба опечатана ______________________________________________________________

Примечание:

1) Остатки проб (образцов) возврату подлежат (не подлежат) (нужное подчеркнуть)_________________

подпись владельца продукции

2) Участвовать в процедуре списания остатков проб (образцов)

Согласен (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) ______________________

подпись владельца продукции

Акт составлен в 2-х экземплярах

1-й экз. ________________________

2-й экз. ________________________

Ф 25 ДП 02.09

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес: 385000, РА, 0.

тел/

АКТ № ________

отбора проб воды

от «___» ________20___ г.

1.  Наименование объекта ____________________________________________________

юридическое лицо или индивидуальный предприниматель

2.  Юридический адрес _______________________________________________________

3.  Место отбора (адрес) ______________________________________________________

4.  Время и дата отбора проб _______час.______мин. «______» _______________20___ г.

5.  Цель отбора ______________________________________________________________

6.  НД, в соответствии с которой отобрана проба _________________________________

7.  Условия доставки _________________________________________________________

температура, упаковка

8.  Условия хранения _________________________________________________________

кислоты, щелочные растворы, органические растворители

9.  Номер годового договора, дата заключения, срок действия ______________________ _________________________________________________________________________

10.  Пробы направляются для анализа в Испытательный Лабораторный центр ФБУЗ___

«Центр гигиены иэпидемиологии в Республике Адыгея», аттестат аккредитации______

№ RA.RU.21АБ18 от 01.01.2001 г. г. Майкоп, ул. Гагарина,40_________________________

11.  Доставлен в ИЛЦ ________ час. ________ мин. «_____» _________________ 20____ г.

Индекс по справочнику	№№ проб	Наименование объекта (артскважина, колодец, водоем и др.)	Адрес	Место отбора, глубина	Расстояние от берега	Упаковка, объем проб	Метеоусловия при отборе, температура воды в ºС	Показатели для исследования	Нормативное значение	Единица измерения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

12.  ______________________________________ ____________ ____________________

должность производившего отбор проб подпись Ф. И.О.

13.  ______________________________________ _____________ ____________________

должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор подпись Ф. И.О.

Проба опечатана ______________________________________________________________

Примечание:

1) Для сточной воды указать характер (производственная, хозяйственно-бытовая, смешанная) (нужное подчеркнуть)

2) В графе 1 указывать индекс в соответствии с унифицированным перечнем водных объектов

Акт составлен в 2-х экземплярах

1-й экз. ________________________

2-й экз. ________________________

Ф 26 ДП 02.09

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес: 385000, РА, 0.

тел/

АКТ № ________

отбора проб почвы

от «___» ________20___ г.

1.  Наименование населенного пункта (адрес)___________________________________

________________________________________________________________________

2.  Наименование объекта ____________________________________________________

юридическое лицо или индивидуальный предприниматель

3.  Юридический адрес _______________________________________________________

4.  Место отбора____________________________________________________________

5.  Время и дата отбора проб _______час.______мин. «______» _______________20___ г.

6.  Цель отбора: Оценка санитарно-эпидемиологического состояния почвы___________

7.  Характер метеорологических условий в день отбора____________________________

_________________________________________________________________________

8.  Глубина взятия пробы _____________________________________________________

9.  Номер, размер пробной площадки ___________________________________________

10.  Условия доставки _________________________________________________________

температура, упаковка

11.  Номер годового договора, дата заключения, срок действия ______________________ _________________________________________________________________________

12.  Пробы направляются для анализа в Испытательный Лабораторный центр ФБУЗ___

«Центр гигиены иэпидемиологии в Республике Адыгея», аттестат аккредитации______

№ RA.RU.21АБ18 от 01.01.2001 г. г. Майкоп, ул. Гагарина,40_________________________

13.  Доставлен в ИЛЦ ________ час. ________ мин. «_____» _________________ 20____ г.

№№ проб	Наименование пробы	Масса пробы	НД, в соответствии с которой отобрана проба	Показатели для исследования	Нормативное значение	Единица измерения
1	2	3	4	5	6	7

14.  ______________________________________ ________ ________________________