Острый панкреатит (стр. 5 )

Сегодня чаще всего лапароскопию делают, когда вообще диагноз не понятен и панкреатит или панкреонекроз являются неожиданной и случайной находкой. При этом саму железу обычно осмотреть не удается, так как она расположена забрюшинно. Прямыми признаками панкреатита могут быть: множественные бляшки 3-5 мм жирового (стеаринового) некроза разбросанные на брюшине и сальнике. В брюшной полости находят выпот, если он геморрагический, то это говорит о геморрагическом панкреонекрозе. Характерным признаком ОП является отек сальника и особенно отек корня брыжейки тонкой кишки. Для подтверждения диагноза во время лапароскопии берут выпот из брюшной полости и проверяют его на наличие активных протеолитических ферментов.

Лечение

Лечение ОП должно проводиться в условиях стационара, в хирургическом отделении. При развитии гемодинамических нарушений и тяжелых водно-электролитных расстройств больной должен быть немедленно помещен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Поджелудочной железе должен быть обеспечен функциональный покой в виде голода, больным полностью запрещают прием какой-либо пищи в течение нескольких суток, при наличии рвоты в желудок устанавливают зонд.

Одним из старых проверенных методов лечения ОП является назначение холода, для этих целей больному на верхнюю часть живота помещают пузырь со льдом, еще более эффективным методом является неоднократное промывание желудка ледяной водой.

Тактика. В настоящее время предпочтение отдается консервативному лечению ОП, а операция является крайней мерой. Именно использование медикаментов способно оборвать развитие панкреатита и предотвратить разрушение ПЖ. Операция же не может остановить прогрессирование панкреатита, практически все виды операций сводятся к дренированию – брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства; вскрытию гнойников; удалению некротизированных участков (секвестров) железы и окружающих тканей. Более того любая операция, даже самая чистая, приводит к инфицированию ПЖ и с этого момента асептический процесс превращается в инфицированный или гнойный.

Консервативное лечение.

Используется несколько групп препаратов, каждая из которых решает конкретную и важную задачу, ниже они перечислены. Используют только парентеральные методы введения лекарств – В/В и В/М, более того, у больных с расстройствами гемодинамики и микроциркуляции лекарства вводят только В/В.

1. Основным методом лечения ОП является подавление секреторной активности (выработки ферментов) поджелудочной железы. Имеется несколько групп препаратов обладающих такими свойствами.

Θ Блокаторы протонной помпы. Подобные препараты типа омепразола широко используются для лечения язвенной болезни. Они так же обладают способностью снижать секрецию ПЖ и в настоящее время являются базовыми в лечении панкреатита. Используются только инъекционные формы (таблетки больной принимать не может). Омепразол для инъекций называется Лосек (1 флакон 40 мг, разводиться на 100 мл физ. раствора капается в течение 30 мин., до 3 раза в день).

Помимо Лосека в настоящее время существуют более эффективные (изомеры омепразола) препараты группы блокаторов протонного насоса, представленные формами для парентерального введения: Пантопразол (Санпраз) флаконы 40 мг., Эзомепразол (Нексиум) флаконы 40 мг. Если Лосек стоит дорого эти стоят еще дороже.

Θ Еще одним эффективным способом снижения секреции ПЖ до настоящего времени считалось назначение аналогов гормона Соматостатина. Его синтетический аналог Октреотид – используется для лечения острого панкреатита и для профилактики осложнений при хирургических вмешательствах на самой ПЖ. Назначают по 100 мкг п/к 3 раза в день, либо в тяжелых случаях - длительно В/В максимально 1200 мкг/сутки. Выпускается в ампулах по 50 или 100 мкг.

Θ Существует еще целый ряд препаратов, которые в той или иной мере снижают секрецию ПЖ. С учетом того, что предыдущие две группы препаратов очень дороги и поэтому могут быть недоступны, использование их может оказаться важным, это: ε-Аминокапроновая кислота; холинолитики: атропин, пипольфен; 5-фторурацил, метилурацил ; большие дозы Гордокса, Контрикала

2. Другие направления лечения ОП:

Θ Борьба с болью, начиная с простых анальгетиков и вплоть до наркотических препаратов: Баралгин, Трамал, Промедол. Для этих же целей больному может быть установлен перидуральный катетер с постоянным введением анастетиков в перидуральное пространство.

Θ Анальгетики назначают в сочетании со спазмолитиками: Бускопан, Церукал, Платифилин, Папаверин и др.

Θ Несмотря на асептический характер воспаления, ОП является показанием к назначению антибиотиков, и их использование в лечение ОП является обязательным: Цефалоспорины 3 поколения, Фторхинолоны, Карбопенемы и пр.

Θ Борьба с интоксикацией. Дезинтоксикационная терапия чаще всего проводиться в виде массивной В/В инфузии - 4-5 литров растворов в/в в сутки, цель этого - простое разбавление токсинов в крови. Так как часть ферментов выводиться с мочой, то для целей детоксикации используют также форсированный диурез – назначение на фоне инфузии большого количества мочегонных (лазикс).

Θ Восполнение ОЦК с коррекцией водно-электролитных нарушений, восполнение белка (потеря которого при ОП может быть очень значительная), парентеральное питание (введение В/В всех компонентов питания с восполнением пластических и энергетических потребностей – сахара, жиры, аминокислоты)

Θ Снижение отека ПЖ: Хлористый кальций, антигистаминные средства

Θ Борьба с парезом ЖКТ: прозерин, калимин. Перидуральная анестезия в настоящее время также рассматривается, как один из эффективных методов борьбы с парезом ЖКТ.

Θ При развитии осложнений – лечение этих осложнений, зависит от формы осложнения. Например, при панкреатическом шок, назначают гормоны (преднизолон), противошоковые мероприятия; при тромбозах и ДВС синдроме – антикоагулянты (гепарин, клексан), при сердечной недостаточности - сердечные средства и так далее.

Наличие у больного ОП предполагает выполнение всем больным дуоденоскопии и осмотр большого дуоденального сосочка, если причиной ОП является вклинившийся камень БДС – сосочек рассекают (папилосфинктеротомия), а камень удаляют. Если причиной панкреатита был блок БДС, то есть у больного имеется билиарный панкреатит, этой процедуры бывает достаточно, чтобы оборвать дальнейшее развитие панкреатита.

Оперативное лечение.

Как уже было отмечено выше, оперативное лечение выполняется, только если нет другого выхода и возникла необходимость в дренировании брюшной полости и окружающих ПЖ пространств. При этом даже начальные проявления панкреонекроза не являются показанием к операции, хирургические вмешательства выполняют, только когда возникают другие осложнения панкреонекроза. Для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения часто используют не только УЗИ, но и КТ. В этом случае показанием к операции служат обнаруженные при исследовании скопления жидкости в брюшной полости, ограниченных жидкостных образований (абсцессы) вокруг ПЖ, в сальниковой сумке; признаки забрюшинной флегмоны. Учитывается также состояние больных: признаки интоксикации, высокая Т, прогрессирующее ухудшение их состояния, лабораторные показатели.

Но, даже, решив больного оперировать, стараются выполнить операцию в минимальном объеме и снизить риск инфицирования железы. Обычно схема выбора объема операции выглядит следующим образом.

1. На КТ и УЗИ обнаружено много жидкости в брюшной полости. Клинически у больного имеются боли в животе, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Данное состояние расценивается, как ферментативный перитонит и больному выполняют лапароскопическое дренирование брюшной полости, т. е. с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубок и на этом операцию заканчивают.

2. Исходные данные прежние, либо еще появилась жидкости в сальниковой сумке. У вас нет технической возможности выполнить лапароскопическое дренирование брюшной полости, допустим у больного спаечная болезнь или в больнице нет нужного оборудования, тогда выполняется дренирование брюшной полости из мини-доступов по 4-5 см. Разрезы производят непосредственно в точках, где имеется скопление жидкости.

3. На КТ обнаружены крупные абсцессы в паропанкреатической клетчатке рядом с поджелудочной железой, сальниковой сумке, отграниченные абсцессы в брюшной полости, тогда выполняется широкая лапаротомия, вскрытие абсцессов их дренирование. Особенно агрессивные и большие разрезы приходится делать при забрюшинной флегмоне, вплоть до люмботомии и подведения дренажей к ПЖ со стороны поясницы.

Отмирание ПЖ и окружающей ее ткани происходит постепенно, при этом образуются крупные участки мертвой ткани (секвестры), которые не могут выйти через дренажи. Поэтому зачастую требуется выполнять повторные операции (2-3-5-7 и более), что бы удалять секвестры, очищать и промывать полости гнойников, менять дренажи.

На рисунке: сальниковая сумка вскрыта, видно, что поджелудочная железа полностью некротизирована, один из фрагментов мертвой ткани захвачен окончатым зажимом.

Благодаря использованию современных подходов в лечении ОП, использованию КТ и эндоскопических методов такие большие травматические вмешательства при панкреатитах в настоящее время стали выполняться редко.

Летальность от острого панкреатита: Эти данные имеют большой разброс в литературе. Если взять весь панкреатит, включая отечные формы (большинство) и панкреонекрозы (меньшинство) летальность составляет – 7-9%.

Летальность отдельно в группе панкреонекрозов составляет 14-20% (по данным из лучших клиник страны). Но если отдельно взять самые тяжелые формы панкреонекрозов: тотальное поражение, геморрагический характер, сопутствующая патология и пожилой и старческий возраст летальность может составлять 40-70% и даже выше.

Заключение: Как в начале этого руководства, так и в конце его хочу еще раз сказать, что панкреонекроз на сегодняшний день является самым тяжелым и непредсказуемым в своем течении заболеванием. Как сказал , главный хирург РФ: панкреатит – одна из двух нерешенных проблем хирургии. Это значит, что заболев панкреатитом, самый здоровый и молодой человек может легко погибнуть. И не помогут ему ни самые лучшие врачи, ни самые современные лекарства, ни большие деньги – пусть их будет многие миллионы долларов. Что касается последнего фактора, то лично наблюдал массу случаев, когда от панкреатита погибали люди, у которых денег было столько, что они могли купить рай на земле, но этого было недостаточно, что бы спасти их от панкреонекроза.

Один из грустных примеров - это судьба изумительного русского актера Владислава Галкина. Неприятности в личной жизни, водка и панкреонекроз легко оборвали его жизнь. По описанию это был панкреонекроз с панкреатическим шоком после непрерывного приема алкоголя в течение нескольких дней.

Тем не менее, существуют простые правила, позволяющие избежать развития этого заболевания. Если вы здоровы и ваши желчные протоки не содержат даже следов камней, то не следует шарахаться в Таиланде от вкусного блюда с острыми приправами. И ничего не случиться, если вы позволите себе время от времени кусочек жареной свинины, разве только наберете вес. Но это только в том случае если у вас нет камней в желчном пузыре, а вот если вы заболели желчнокаменной болезнью, то соблюдать диету придеться. А также нужно делать операцию, и чем раньше вы ее сделаете, тем будет лучше – это было правило № 1.

Правило № 2 еще проще – не пейте алкоголь, так как это сильнейший яд, и он еще никому в этом мире не принес ни счастья, ни здоровья. В этом плане панкреатит одна из форм жестокой расплаты за человеческую слабость. К сожалению, эта расплата бывает совершенно беспощадна и неотвратима.

Счастья вам и удачи, коллеги!

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  «Хирургические болезни», учебник под ред. , , в 2-х томах. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.1., 605 с.

2.  «Хирургические болезни», учебник под ред. . – М. Медицина, 2000, 636 с.

3.  Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения.  Под редакцией . РАСХИ.-2008.-12 с.

4.  Костюченко панкреатология. СПб., 2000 г

5.  , , и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. –Екатеринбург, 2001.– 48 с.