К 3 – й группе были отнесены 2 (3,0%) пациента, у которых камни локализованы как в переднем, так и в дистальном отделе основных протоков ПЧСЖ. Подвижных конкрементов не было выявлено.
Паренхима железы и внутрижелезистые протоки контрастировались не четко; наполнение и эвакуация контрастного вещества были затруднены в одинаковой мере.
В табл.2 представлена длительность заболевания больных СКБ.
Количество пациентов в различных стадиях и сроках СКБ.
Т а б л и ц а 2
Сроки от начала заболевания | Стадия заболевания | Итого | ||||||
1 – я | 2 – я | 3 – я | ||||||
Абс | % | Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
До 1 года | 7 | 9,6 | 19 | 26,0 | 2 | 2,7 | 28 | 38,3 |
1–3 года | 4 | 5,5 | 20 | 27,4 | 3 | 4,1 | 27 | 37,0 |
Более 3 лет | 3 | 4,1 | 10 | 13,7 | 5 | 6,9 | 18 | 24,7 |
Всего | 14 | 19,2 | 49 | 67,1 | 10 | 13,7 | 73 | 100,0 |
У больных, страдающих СКБ и имеющих в пораженной железе несколько камней, всегда есть «ведущий» камень, который определяет клиническую картину и ход течения болезни. Второй конкремент в той или иной степени увеличивает ретенцию секрета, отягощая клиническую картину. В нашей работе у 7 (9,0%) больных было 2 и более конкрементов.
Анализ результатов, полученных с помощью ДДСГ, дал возможность определить наличие и «поведение» слюнного камня у 73 (из 75) больных, что составило 97,0%. У 2 больных, у которых предварительно на этапе исследования была исключена СКБ, впоследствии были обнаружены камни: у одного в ПЧСЖ - во время оперативного вмешательства, а у другого камень, который располагался в мягких тканях щеки вне протока ОУСЖ, был обнаружен при помощи компьютерной томографии.
Из специальных методов исследования использовали МСКТ и УЗИ.
МСКТ слюнных желез провели 3 пациентам с локализацией слюнного камня в ОУСЖ. Это составило 2,0% от общего числа обследованных больных СКБ. У 1 из этих больных метод позволил исключить наличие СКБ. МСКТ слюнных желез назначали тем больным, у которых анализ результатов общих и частных методов исследования достоверно не подтвердил наличие СК и (или) не определил его взаиморасположения с окружающими анатомическими структурами.
УЗИ слюнных желез провели 8 больным СКБ. В результате использования УЗИ СЖ, как самостоятельного метода диагностики у 8 больных СКБ, конкременты выявили у 7 (87,0%) пациентов.
Таким образом, ДДСГ – современный высокоинформативный метод, позволяющий получить важную информацию о характере калькулезного поражения слюнной железы (наличие конкремента, его соотношения с протоковой системой, подвижностью, локализацией и т. д.). Применение данной методики исследования в период ремиссии с контролем контрастирования протоковой системы позволило избежать большинства осложнений, в том числе и обострения СКБ. Дополнительное использование специальных методов, таких, как МСКТ и УЗИ, позволяет получить дополнительную дифференциально-диагностическую информацию в сложных случаях, особенно при планировании хирургического лечения.
Полученные при дигитальной сиалографии анатомо-топографические данные о взаимоотношениях слюнного камня и слюнной железы тесно связаны с клинической картиной СКБ больного. Локализация и «поведение» конкремента определяют не только жалобы пациента, но и течение всей болезни, а в дальнейшем и выбор хирургического вмешательства.
На основании полученных результатов исследования всем больным СКБ провели хирургическое лечение.
Применение органосохраняющих операций было приоритетной задачей, так как ОУСЖ или ПЧСЖ играют большую роль в организме человека. Но при наличии показаний мы проводили и экстирпацию слюнной железы (рис. 2).
Рис. 2. Соотношение проводимых оперативных вмешательств.
Планирование хирургического лечения основывалось на результатах методов обследования, и, прежде всего данных ДДСГ. Она позволила оценить локализацию конкремента в протоках слюнных желез, наличие подвижности, размера и формы слюнного камня, их количество, а также диаметр и особенности основного протока (наличие стенозов перед камнем, соотношение между отделами протоков и др.).
Конкремент удаляли оперативным путем из области его залегания в протоке внутриротовым или наружным доступами, а для профилактики рецидива СКБ органосохраняющие операции дополняли пластикой нового устья выводного протока.
У 5 больных с поражением ПЧСЖ произвели удаление всей железы вместе с камнем. У 2 больных с поражением ОУСЖ произвели оперативную санацию протока наружным доступом с помощью разреза по Ковтуновичу-Клементову. Из них у 1 больного оперативное лечение закончилось погашением функции железы по методу Афанасьева-Стародубцева-Абдусаламова. У 66 больных произвели удаление слюнных камней внутриротовым доступом. У 58 больных (4 –ОУСЖ, 54 – ПЧСЖ) внутриротовое удаление камней сочеталось с пластикой нового устья выводного протока.
В острой или обострении хронической стадии СКБ оперативных вмешательств не проводили.
Тактика хирургического лечения больных СКБ зависела от ее стадии, клинической формы, локализации и «поведения» конкремента, анатомо-топографических особенностей и функционального состояния слюнной железы.
Всего прооперировано 50 пациентов 1 – й группы. (4 - ОУСЖ, 46 – ПЧСЖ).
У больных этой группы конкремент локализовался в переднем отделе выводного протока пораженной слюнной железы. При подвижности камня разрез проводился в области самого медиального его смещения. Всем пациентам группы была проведена органосохраняющая операция внутриротовым доступом с пластикой нового устья основного протока. При наличии стеноза, пластика протока проводилась дистальнее. Размеры камней варьировались от 2,0мм до 15,0мм.
Операцию всем пациентам провели под местной лингвальной или мандибулярной анестезией, при этом использовали внутриротовой доступ.
Пластику нового устья поднижнечелюстного протока осуществляли после линейного разреза слизистой оболочки в переднем отделе подъязычной области над протоком на протяжении от клыка до первого премоляра, медиальнее подъязычного валика. Тупым путем выделяли проток, рассекали его продольным разрезом длиной около 10,0мм, а края пришивали к краям слизистой оболочки подъязычной области.
Во время операции пластики нового устья производили удаление слюнного камня. Если у больных было несколько конкрементов, расположенных в протоке дистальнее, удаляли их с помощью кюретажной ложки, введенной в проток через рану.
Из 50 больных, которым мы провели операцию по созданию нового устья в переднем отделе протока (4 больных – ОУСЖ, 46 больных – ПЧСЖ), у 42 (84,0%) пациентов новое устье функционировало хорошо. При осмотре этих больных в отдаленные сроки новое устье принимало овальную или щелевидную форму, а при массировании железы выделялась прозрачная слюна. У 8 (16,0%) больных (4 – ОУСЖ, 4 – ПЧСЖ) произошло значительное сужение нового устья.
Всего во 2 – й группе была проведена 21 операция 21 пациенту (2 – ОУСЖ, 19 – ПЧСЖ).
Хирургическое лечение в условиях стационара произвели 21 пациенту.
У больных со слюнным камнем, локализованным в дистальном отделе околоушного протока, было проведено хирургическое вмешательство наружным доступом. У 1 больного оперативное лечение закончилось погашением функции железы по методу Афанасьева-Стародубцева-Абдусаламова. У второго больного удалили камень размером 5,0мм. Слюнной камень имел округлую форму, по сравнению с овальными конкрементами переднего отдела околоушного протока, на поверхности присутствовали продольные желобки.
Операции производили под общим обезболиванием. Разрез производили по методу Ковтуновича-Клементова.
Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в дистальном отделе выводного протока ПЧСЖ проводилось двумя вариантами: с экстирпацией слюнной железы (5 пациентов) или органосохраняющая операция внутриротовым доступом с пластикой нового устья протока (4 больных) или без нее (12 больных).
Два и более конкремента в задних отделах поднижнечелюстного протока диагностировали у 2 больных.
Для обезболивания в области оперативного вмешательства проводили мандибулярную и лингвальную анестезии.
В начале определяли локализацию конкремента путем бимануальной пальпации. По данным ДДСГ, в случае подвижности камня была известна амплитуда его перемещений. Тем больным, которым планировалась пластика нового устья, предварительно проводилось зондирование протока (4 больных). Конец зонда фиксировали к передним зубам.
У 12 (из 19) больных камень четко пальпировался. У 7 пациентов пальпаторное выявление конкремента было сомнительным. Это было связано с глубоким залеганием СК во внутрижелезистой части протока и наличием в анамнезе больных частых обострений СКБ. Размеры камней у этих больных, находились в пределах 5,0–20,0мм. Для создания хорошо видимого операционного поля смещали ПЧСЖ кверху, отводили язык в медиальную сторону с помощью крючка Фарабефа или шпателя и добивались создания хорошо видимой площадки слизистой оболочки площадью не менее 4 см². в области челюстно-язычного желобка.
Отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти с пораженной стороны у 6 больных значительно облегчало создание такой площадки.
После создания операционного доступа производили разрез слизистой оболочки в области залегания конкремента.
Учитывали близкое расположение язычного нерва по отношению к слизистой оболочке, поэтому при разрезе подтягивали слизистую оболочку кзади и рассекали на глубину до 5,0мм. Тем самым избегали травмирования язычного нерва. Рассечение было достаточным, чтобы можно было пальпаторно обследовать дно раны. Затем тупым путем раздвигали мягкие ткани до верхнего полюса железы, выделяли поднижнечелюстной проток и прослеживали его ход за пределы расположения камня.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
