«Клинико-функциональная характеристика и медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях санатория «Шифо»» 14.01.04-внутренние болезни (стр. 2 )

  4. В результате реабилитации больных ХОБЛ в условиях специализированного санатория по обычной (традиционной) программе отмечались положительные сдвиги в общем состоянии пациентов. Однако, не в полной мере данная программа могла обеспечить ремиссию заболевания, компенсировать проявления дыхательной недостаточности.

  5. Применение в комплексной реабилитации больных ХОБЛ спелеотерапии повышает эффективность лечения за счет снижения активности воспалительного процесса  в бронхах, улучшение элиминации мокроты, улучшения показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке, улучшение психологического состояния пациентов. 

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены и применяются в практической работе специализированных пульмонологических отделений областной больницы г. Худжанда, ГКБ №5 им. (г. Душанбе), Национального медицинского Центра Республики Таджикистан (г. Душанбе), специализированного санатория «Бахористон» (г. Худжанд). Материалы работ используются в учебном процессе на кафедрах: терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров;  внутренних болезней №3 и пропедевтики  внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино. 

  Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ежегодных научно-практических конференциях Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (2012, 2013гг.), научно-практической конференции санаторно-курортной помощи и реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений (г. Худжанд, 2012 г), заседании Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011, 2012 гг.), заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2014).

  Публикации. По теме  диссертации опубликовано  15  печатных работ, из них 4 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

  Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130  страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 232 источников, из которых 67 из стран Сотрудничества  независимых государств и 165 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 24 таблицами. 

  СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материал и методы исследования. Объектом исследования были 70 больных ХОБЛ в возрасте от 38 до 65 лет (средний возраст 55,8±3,7 лет), поступившие на лечение в  санаторий «Шифо». Основанием для включения больных в группу исследования являлся достоверный диагноз ХОБЛ, установленный согласно диагностических критериев, изложенных в современных рекомендациях (2007). Ключевыми симптомами для постановки диагноза являлись: хронический кашель, хроническая продукция мокроты, одышка,  действие факторов риска в анамнезе, снижение показателей функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВ – 1, ОФВ – 1/ФЖЕЛ), данные рентгенографии органов грудной клетки. Критериями исключения являлись декомпенсированные заболевания, которые могли повлиять на результаты исследования.

В качестве группы сравнения (ГС), для оценки особенностей клинико -  функционального состояния больных ХОБЛ, проведено обследование 20 практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний органов дыхания. той же возрастной категории, и, имеющих сопутствующие заболевания, аналогичные заболеваниям у больных основных групп.

Исследование проводили с использованием стандартизированных индивидуальных карт. При сборе анамнеза оценивали наследственную отягощенность, наличие неблагоприятных факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания, кашлевой анамнез, фазу заболевания, наличие специфической медикаментозной терапии.  Согласно классификации экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2007), больные ХОБЛ распределились следующим образом: Пациенты с легким течением - 42 (60%), пациенты со средней степенью тяжести ХОБЛ – 28 (40%). Дыхательная недостаточность I степени выявлена у 45 (64.2%)  пациента,  I-II степени – у 15 (25,8%). В исследование сознательно не включались лица с тяжелым течением заболевания и выраженной дыхательной недостаточностью.

Этапы выполнения работы: I этап – изучены особенности клинико-функционального течения ХОБЛ в восстановительном периоде, проанализирована сопутствующая патология и факторы риска. II этап – после выявления особенностей течения ХОБЛ, разрабатывались  оптимизированные реабилитационные программы. В связи с этим нами выделены следующие реабилитационные группы больных ХОБЛ:  I группа – больные ХОБЛ, получающих обычную программу реабилитации (n – 35 человек). II группа – больные ХОБЛ, получающих обычную программу реабилитации со спелеотерапией (n – 35 человек).

В обычную программу реабилитации входили - диета,  климатолечение. прогулка (дозированная ходьба)  в зависимости от клинико – функционального состояния больного, медикаментозная терапия включающая бронхолитические ингаляционные средства, муколитики, глюкокортикостероиды, антибиотики, лечебная физкультура, фитотерапия, массаж;

Программа легочной реабилитации включала: обучение пациентов, психологическую поддержку, коррекцию массы тела, физические тренировки. Продолжительность легочной реабилитации составляла –  4 недель. Обучение было индивидуализированное, состояло из 5 занятий  и проводилось в интерактивном режиме. Обсуждались приемы отказа от курения, планы лечения, вопросы питания, физических тренировок, отрабатывалась техника ингаляций. Психологическая поддержка осуществлялась в процессе обучения, обсуждались приемы психологической релаксации, побуждение к здоровому образу жизни. Для коррекции нутритивного статуса  у пациентов со сниженной массой тела применялось дополнительно преимущественно белковое питание с повышением калорийности пищевого рациона за счет углеводов, в сочетании с физическими тренировками. Физические тренировки включали упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба) - 2 занятия в неделю и упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2 - 1,4 кг, упражнения с эспандером) - 1 занятие в неделю. Длительность одной физической тренировки была 20 - 45 минут под  наблюдением медицинского персонала. Интенсивность и продолжительность нагрузок задавалась с учетом субъективных ощущений пациента.

Климат в районе расположения санатория «Шифо» сухой, жаркий воздух, теплая морская вода и горячий песок. Расположен в курортной зоне на берегу водохранилища «Таджикское море».

Спелеотерапия  проводилась в спелеоклиматической камере за счет создания лечебного микроклимата, сходного с микроклиматом подземных лечебниц в солекопях, который характеризуется наличием высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия. Спелеоклиматическая камера смонтирована и оборудована согласно установленным нормативам , и находится на постоянном сервисном обслуживании. Она включает две комнаты лечебной площадью 48 кв. м. (из расчета 6 кв. м. на одного человека) и вспомогательную (15 кв. м.), комплект аппаратуры «аэрозоль», соляные стены по специальной технологии. Основным лечебным фактором микроклимата является аэрозоль хлорида натрия, который благодаря мелкому размеру проникает до уровня мелких бронхов и оказывает секретолитическое, противовоспалительное, бронхолитическое действие.

Степень выраженности одышки определяли по шкале Борга и модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета  Шкала индивидуального восприятия нагрузки (RPE, rate of perceived exertion) Борга дает представление о том, насколько тяжелой воспринимается нагрузка по собственным ощущениям и измеряется в баллах. Исследовали свойства индекса BODE как интегрального показателя функционального статуса больного.

  Функцию внешнего дыхания оценивали методом спирографии с регистрацией кривой «объем-поток» на аппарате спиро-спектр компания «Нейрософт»  по общепринятой методике. Спирометрическим критерием ограничения скорости воздушного потока остается постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70.

       Диагноз АГ выставлялся в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ при уровне САД выше 140 мм. рт. ст. и / или ДАД выше 90 мм. рт. ст. Диагностика и оценка выраженности ожирения осуществлялась при помощи ИМТ, по схеме, рекомендованной к применению ВОЗ. ЭхоКГ проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на универсальном эхокардиографе Vivid 3 Expert фирмы GE Medical Systems. Определяли показатели систолической и диастолической функции ЛЖ – фракцию выброса (ФВ), объемы полостей сердца в конце систолы и диастолы. Расчет ММЛЖ проводили по формуле «площадь-длина» Simpson. ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D. Dobios. 

  Общеклинические и биохимические анализы проводились унифицированными методами  в лабораториях центральной городской больнице г. Кайраккума.  Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Была использована простая описательная статистика. Её результаты представлены в виде средних значений (М) и их ошибок (±m) для количественных признаков, правильное распределение, медианы (Ме) и интерквантильного интервала ([25q;75q]) для неправильно распределенных анализируемых признаков. Для сравнения двух независимых групп использовался V-критерий Манна Уитни. Сравнение трех и более независимых групп проводилось с применением метода ANOVA по Н-критерию Краскеля – Уолисса. Сравнение двух зависимых выборок проводили с помощью Т-критерия Вилкоксона. Во всех случаях нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.