«Клинико-функциональная характеристика и медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях санатория «Шифо»» 14.01.04-внутренние болезни (стр. 4 )

  Отмечается достоверное снижение таких параметров, как самочувствие, активность и настроение.

  Таким образом, в начальный период реабилитации у больных ХОБЛ отмечалось ухудшение общего состояния, которое сопровождалось усилением кашля, нарастанием одышки, увеличением объема отделяемой мокроты, а также присоединением общей слабости и субфебрильная температура. Комплексная оценка функционального состояния больных ХОБЛ свидетельствовала о наличии дыхательной недостаточности и формировании патологических изменений кардио-респираторной системы, а также выраженные воспалительные  нарушения в бронхо-легочной системы, снижение толерантности к физической нагрузке и психологического состояния больных. Все вышеизложенное диктует необходимость перевода больных на режим реабилитационных мероприятий. Но прежде чем перейти на программы реабилитационных мероприятий, нами на основании тщательного изучения анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования, раскрыты факторы риска и сопутствующие состояния обследуемого контингента больных ХОБЛ.

  ХОБЛ ассоциируется с частым развитием АГ, ИБС, сахарным диабетом, метаболическими нарушениями. Колебания АД в пределах 130/90-180/100 мм. рт. ст. обнаружены у больных ХОБЛ (65,5%), ИБС, включая инфаркт миокарда в анамнезе наблюдалось у (46,2%) больных ХОБЛ. Хронический гастродуоденит у (30%), сахарный диабет и ожирение в 18,7% и 21,2% соответственно. У каждого 4-го больного отмечалось сочетание двух и более хронических заболеваний.

  Мы сочли целесообразным сопоставить показатели уровней АД с длительностью ХОБЛ. С этой целью 52 больных были сгруппированы следующим образом. В 1-ую группу вошли 28 больных, у которых АД колебалось в пределах 130/90-150/90 мм. рт. ст. Вторую группу составили 14 больных с АД 130/100-150/100 мм. рт. ст. Третью – 10 человек имели АД 160/100-180/100 мм. рт. ст. Результаты сопоставления уровня АД с длительностью болезни свидетельствуют об определённой взаимосвязи.

  У больных с давностью болезни 2-5 лет и 6-10 лет число страдающих артериальной гипертензией почти одинаково. Вместе с тем обращает внимание, что при давности заболевания более 10 лет возрастает число больных с АГ III степени.

       Обращало на себя внимание то, что достаточно большой процент больных были осведомлены о наличии у них сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых проблем, и предоставляли выписки из различных медицинских учреждений. Несмотря на это, только 41,5% больных с АГ принимали антигипертензивную терапию на момент обращения в клинику. Осведомленность о наличии таких состояний как язвенная болезнь и СД типа 2 была низкой и составила 30%, при этом только 25% больных с язвенной болезнью принимали соответствующую терапию. 

          Таблица 5

Сопутствующие заболевания у больных ХОБЛ и осведомленность больных о наличии сопутствующих заболеваний (n=70)

Параметры	n (%)	Осведомленность (%)
Артериальная гипертония ИБС Сахарный диабет Метаболический синдром Хрон. гастродуоденит Язвенная болезнь	52 (74,3) 37 (52,9) 15 (21,4) 17 (24,3) 24 (34,3) 14 (20,0)	61(87,1) 60(85,7) 21(30,0) 21(30,0) 25(35,7) 20(28,6)

Нами на основании данных анамнеза, объективных и дополнительных методов, выявлены факторы риска (ФР). В таблице 6 приведена частота ФР и их структура у больных ХОБЛ.

  Таблица 6

Структура и частота ФР у больных ХОБЛ

Параметр	abs	%
Хронические заболевания дыхательных путей -Курение -Инфекции -Длительное нахождение в помещении с использованием продуктов горения	54 42 36 29	77,1 60,0 51,4 41,4

  Как видно из таблицы, среди обследованных больных 54 чел (77,1%) страдали хроническими заболеваниями дыхательных путей. На втором месте находились курильщики – 42 чел. (60%). Большинство курильщиков (93%) мужчины, со средним стажем курения 28±2,1 лет и количество выкуренных сигарет в сутки в среднем 17,3±1,1. Немаловажное значение имеют инфекции (51,4%), среди которых хронический тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, отит, туберкулез. Помимо табакокурения, в последнее время большое внимание уделяется другому фактору риска развития ХОБЛ - загрязнение воздуха продуктами горения: сажа, конденсаты кислот, сульфаты или нитраты металлов (Declery D. W. 2009). Это обусловлено применением необработанного топлива, такого как уголь, навоз, перегной, дерево, для обогрева помещений и в приготовлении пищи. В наших исследованиях этот фактор занимает не последнюю позицию (41,4%), при этом чаще наблюдается  у женщин (65%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что для ХОБЛ характерна высокая коморбидность, среди которых преобладает ИБС и АГ. Каждый четвертый больной ХОБЛ имеет сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний.  Комплексная оценка  клинико-функциональных нарушений, состояния внешнего дыхания и гемодинамики, сопутствующих состояний больных ХОБЛ, позволили нам выделить реабилитационные группы: I группа (n=35) - больных ХОБЛ, получающих обычную программу реабилитации и II группа (n=35) - больных ХОБЛ, получающих обычную программу реабилитации со спелеотерапией.

Реабилитация больных ХОБЛ в условиях санатория осуществлялась в тесном взаимодействии с базисной терапией, дополняя  лечение и, повышая его результативность. Для каждой группы реабилитационная программа разрабатывалась индивидуально с участием врача ЛФК, физиотерапевта, кардиолога, психотерапевта и др..В процессе выполнения индивидуальных программ реабилитации больных ХОБЛ проводился поэтапный контроль эффективности мероприятий, при этом по необходимости вносилась коррекция реабилитационных программ (длительность, кратность,  доза,  нагрузка и т. д.).

Общее состояние и самочувствие больных после приема комплексной реабилитационной программы имели положительные сдвиги. Так, пациенты отмечали уменьшение частоты кашля и одышки, уменьшение количества мокроты и облегчение отхождения, повышение активности, улучшение переносимости нагрузок (дозированная ходьба). Однако, у большинства больных сохранялись одышка, кашель при физических нагрузках, утомляемость в конце дня.

Показатели общеклинического анализа крови и их динамика в результате реабилитации представлена в таблице 7. 

  Таблица 7

Показатели периферической крови и их динамика в результате реабилитации по обычной программе (М+m)

Показатели	До лечения (n=35)	После лечения (n=35)	Р
Лейкоциты, 109/л	9,4±0,1	7,7±0,1	0,000
Эритроциты, 1012/л	5,13±0,05	5,33±0,04	0,000
Гемоглобин, г/л	139,6±0,9	141,8±0,9	0,001
Тромбоциты, 109/л	263,2±3,3	263,3±3,2	0,650
Лимфоциты, %	33,1±0,7	34,3±0,7	0,000
Эозинофилы, %	3,9±0,2	2,6±0,2	0,000
Базофилы, %	1,0±0,0	1,0±0,0	1,000
Моноциты, %	4,4±0,2	4,1±0,2	0,051
Палочкоядерные, %	4,4±0,2	3,9±0,2	0,001
Сегментоядерный, %	54,0±0,8	54,9±0,8	0,000
СОЭ, мм/ч.	16,0±0,5	12,2±0,3	0,000

*Примечание:Р – статистическая значимость определялась по Т – критерию  Вилкоксона.

Как видно из представленных данных, отмечалась положительная динамика всех параметров, однако статистически достоверное снижение отмечалось лишь в количестве лейкоцитов крови и СОЭ. Данный сдвиг свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса. В биохимических показателях крови у больных ХОБЛ в результате реабилитации по обычной программе отмечалось снижение уровня С-реактивного белка и фибриногена (4,2±0,1 до 3,7±0,1г/л). Другие показатели существенно не изменились, что свидетельствует о недостаточном противовоспалительном действии обычной программы.

  Показатели функции внешнего дыхания и газов крови у больных ХОБЛ представлены в таблице 8. 

Таблица 8

Функциональные параметры внешнего дыхания у больных ХОБЛ обычной группы реабилитации (М+m)

Показатели	До лечения (n=35)	После лечения (n=35)	р
ЧД в 1 мин МОД ЖЕЛ, % ФЖЕЛ, % ОФВ, % ОФВ,/ЖЕЛ, % МОС25, % МОС50,% МОС75, % МВЛ, %	17,7±0,2 9,3±0,1 69,2±0,9 68,0±0,9 63,2±1,0 63,4±1,0 45,9±0,8 44,9±0,7 49,9±0,5 69,1±1,0	17,1±0,2 8,9±0,1 71,6±1,0 71,8±1,0 70,3±1,3 71,5±1,0 50,8±0,8 50,9±0,7 58,9±0,5 77,1±1,0	0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

*Примечание:  Р – статистическая значимость определялась по Т – критерию  Вилкоксона.

В группе больных с обычной программой реабилитации отмечалось статистически достоверное снижение ЧД и незначительный прирост показателей ФВД. Это в свою очередь привело к приросту МВЛ.

  Несмотря на то, что показатели ФВД у больных ХОБЛ I группы имели прирост, однако значимых сдвигов в кислородном обеспечении организма не произошло. По окончании курса 15 больным ХОБЛ произведена бронхоскопия. Отмечались уменьшение гиперемии слизистой трахей и бронхов (53%), уменьшение вязкости бронхиального секрета (31%) и улучшение эластичности трахеи и бронхов (11%).