Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Профилактика и лечение (стр. 10 )

У больных с рецидивирующим течением лекарственных осложнений неаллергического характера целесообразно изменение метода и путей введения лекарственных средств. Нередко устранение или уменьшение отрицательных реакций наступает при введении рифампицина внутривенно, некоторых препаратов — в виде ультразвуковых аэрозолей. Больным с желудочно-кишечной патологией помогает рифампицин в суппозиториях. В этом плане целесообразна замена препарата на аналог с меньшим побочным действием, например: рифампицина на, рифабутин, изониазида на феназид, фтивазид или метазид.

В случаях особенно плохой переносимости непрерывную терапию приходится заменять интермиттирующим методом, даже на начальных этапах лечения впервые выявленных больных.

При неустранимости лекарственных осложнений указанными методами или при развитии острых тяжелых расстройств типа анафилактоидных реакций, острых нарушений функции печени и почек, при агранулоцитарных и тромбоцитопенических сдвигах, психоневрологических и других нарушениях прием препаратов немедленно прекращают.

Исходя из патогенетических основ большинства лекарственных осложнений и современных терапевтических возможностей, наибольшее применение в их ликвидации имеют витамины, прежде всего группы В. При нарушениях со стороны печени и ЖКТ преимущественное значение имеет витамин В6 (1—2 мл 2,5—5% раствора внутримышечно) или его коферментная форма — пиридоксальфосфат (2 мл 1% раствора внутримышечно), витамин В1 (1—2 мл 6% раствора внутримышечно), витамин В12 (по 200 мкг 2—3 раза в неделю внутримышечно), а также фолиевая кислота (внутрь 5 мг в сутки), никотинамид (внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки), пантотенат кальция (внутрь по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки), рибофлавин (внутрь по 6—10 мг 1—2 раза в сутки) или рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно). Аналогичны действию витаминов липамид (внутрь по 0,025 г 2—3 раза в сутки) и эссенциале (внутрь по 2 капель 2—3 раза в сутки).

Обязательны желчегонные средства: печеночный сбор (бессмертник, кукурузные рыльца и др.), аллохол, фламин и др. Из симптоматических средств полезны ферментные препараты, которые улучшают переваривающие способности желудка и кишечника: желудочный сок, гастрофарм, инсулин, панкреатин и его комбинированные препараты (панзинорм, фестал и др.), средства с обволакивающим и адсорбирующим действием в кишечнике — альмагель (при повышенной или нормальной кислотности желудочного сока), нитрат висмута, карболен; при нарушениях двигательной (склонность к атонии) функции пищеварительного тракта, тошноте, рвоте — церукал.

При нейро-, нефротоксических и сердечно-сосудистых реакциях необходимы витамины В6 или пиридоксальфосфат, B1 или кокарбоксилаза, пантотенат кальция в указанных выше дозах. Необходимы также спазмо - и коронаролитические средства и препараты, улучшающие гемодинамику в малом круге кровообращения, периферическую микроциркуляцию, метаболические процессы в миокарде и повышающие его толерантность к гипоксическим состояниям (эуфиллин, коргликон, но-шпа, папаверин, курантил, изоптин и др.).

При любых проявлениях аллергических и токсико-аллергических реакций необходимы антигистаминные препараты (диазолин, димедрол, супрастин, пипольфен). Дополнительно можно использовать глюконат кальция (внутрь по 1 г 3 раза в сутки) или пантотенат кальция (внутрь по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки), 10% раствор кальция хлорида (внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в сутки), витамин С (внутрь по 0,3-0,5 г 3 раза в сутки). При бронхоспастических явлениях— бронхолитики (теофедрин, солутан, алупент и др.).

При значительных аллергических реакциях (распространенный дерматит, отек Квинке, астмоидные состояния, аллергическая пневмония, высокая эозинофилия, токсико-аллергические поражения почек, печени, миокарда) кроме срочной отмены химиопрепаратов возникает необходимость назначения преднизолона. Первые 3—7 дней преднизолон можно применять один, а затем обязательно включать последовательно ПТП. Преднизолон назначается сублингвально в суточной дозе 10-20 мг сроком на 15-45 дней.

Для уменьшения частоты развития и тяжести проявлений побочного действия аминогликозидов и полипептидов рекомендуется назначать их под контролем функции почек, слуха и вестибулярного аппарата (не реже 1 раза в месяц). При начальных вестибулярных нарушениях необходимо снизить дозу антибиотиков до 0,75 г, а при первых клинических симптомах поражения слухового нерва препараты следует отменить.

Для уменьшения токсического влияния аминогликозидов и капреомицина на слуховой нерв рекомендуется назначение пантотеновой кислоты, витаминов группы В, в-адреноблокаторов и винпоцетина.

Для коррекции нарушений электролитного обмена, характерных для аминогликозидов, капреомицина и ПАСК, применяют верошпирон — антагонист альдостерона и калийсберегающий диуретик в суточной дозе 25—100 мг.

Для профилактики нарушений функции ЖКТ под влиянием тиамидов и ПАСК рекомендуется принимать препарат одновременно с пищей. Учитывая, что ПАСК может стать причиной недостаточности витамина В12, целесообразно его назначение.

Для профилактики побочного действия протионамида рекомендуется ежемесячный контроль за состоянием печени, применение витаминов В6, РР, никотиновой кислоты и поливитаминных препаратов. При первых признаках побочных действий следует снизить дозу препарата (до 0,5 г). Для уменьшения отрицательного эффекта на ЖКТ целесообразно применение протионамида вместе с пищей, а также назначение препаратов висмута и блокаторов Н2-рецепторов.

При лечении циклосерином рекомендуется назначение витамина В6 в суточной дозе 200-300 мг. Хороший эффект получен от приема глицина, глутаминовой кислоты, седативных средств и транквилизаторов. Не рекомендуется применять циклосерин перед хирургическим вмешательством и в первую неделю после него.

При полиневритах, вызываемых приемом изониазида, назначают витамины В1, В6, В12, АТФ, глицин, глутаминовую кислоту, никотинамид, при судорожном синдроме — внутримышечно витамин В6 в дозе 200—250 мг, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 10 мл 25% раствора магния, диазепам.

При гепатотоксических реакциях назначается преднизолон в дозе 15—20 мг в сутки сроком на 1—1,5 мес., а также гепатопротекторы — метионин, липамид, АТФ, витамины группы В.

Срочные мероприятия необходимы при анафилактическом шоке, который может быть вызван приемом любого ПТП, чаще при парентеральном введении. В комплекс срочных мер входит немедленное прекращение введения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначается один из антигистаминных препаратов — димедрол, супрастин, пипольфен по 2—3 мл, одно из спазмолитических средств — но-шпа, папаверин по 2 мл, гормональные препараты — растворы для инъекций гидрокортизона 100 мг или преднизолона 30 мг, в тяжелых случаях до 60—120 мг. При резком падении АД внутривенно струйно вводят 30—90 мг преднизолона и 400—800 мл полиглюкина.

При возбуждении больного и судорогах применяются растворы для инъекций седуксена, реланиума по 2 мл, при мышечной, загрудинной, кардиальной боли — растворы для инъекций промедола, омнопона по 1 мл. Подкожно при дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе показан кордиамин в дозе 2-4 мл.

Одновременно с перечисленными мерами необходимы согревание больного (грелки к конечностям, горячее питье), оксигенотерапия.

Если вышеуказанные мероприятия не устраняют шоковых реакций, необходима специализированная реанимационная помощь.

5. Профилактика

Частота и характер побочных реакций определяются не только фармакологическими свойствами и способами применения ПТП, но и индивидуальной реактивностью больного, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний. Риск развития медикаментозных осложнений может быть существенно снижен при правильном и вдумчивом отношении врача к больному, при хорошем знании анамнеза, особенно аллергологического, сопутствующей патологии.

Побочные реакции чаще развиваются у больных, нерегулярно питающихся и злоупотребляющих алкогольными напитками. Трудности химиотерапии больных туберкулезом легких, злоупотребляющих спиртными напитками, заключается в том, что у них одновременно наблюдаются поражения ЖКТ, печени, ЦНС, а также других органов и систем.

Ввиду этого регулярный прием пищи в течение суток, сбалансированное лечебное питание и категорический запрет на употребление спиртных напитков являются залогом профилактики побочных реакций.

Побочные реакции на ПТП, как правило, возникают в период интенсивной фазы химиотерапии, преимущественно в первые 2 мес. лечения. Поэтому химиотерапия впервые выявленных больных должна начинаться в условиях стационара, чтобы дать возможность организму пациента адаптироваться к лекарствам, которые затем ему предстоит длительно принимать в санаторных и амбулаторных условиях.

Различные сопутствующие заболевания вынуждают врача на фоне химиотерапии применять различные лекарственные средства для лечения этих болезней. В этих условиях от врача требуется высокий уровень знаний конкретной сопутствующей патологии, методов ее лечения и фармакологического взаимодействия ПТП и других лекарств.

Общие принципы профилактики побочного действия ПТП можно представить в следующем виде.

1. Медикаментозное лечение, особенно впервые выявленных больных, следует начинать в условиях стационара, чтобы адаптация больного к лекарствам и выяснение их переносимости происходили под постоянным контролем врача.

2. Выбор схемы ПТП перед началом химиотерапии и в дальнейшем на всех ее этапах должен основываться на изучении анамнеза, данных о лекарственной переносимости в прошлом, на систематическом обследовании клинического состояния больного и функциональной способности различных органов и систем его организма с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и вредных привычек.

3. У больных с высоким риском развития побочных реакций ПТП, входящие в режим химиотерапии, назначают последовательно один за другим, начиная с малых доз и достигая оптимальных в течение 3—5 дней. Больным с массой тела менее 50 кг, а также пожилого возраста или с нарушениями дезинтоксикационной функции печени и выделительной способности почек дозы всех ПТП должны быть назначены ниже средних оптимальных.