Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Профилактика и лечение (стр. 6 )

2.3. Режимы химиотерапии

Режим химиотерапии — это выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и др.), ритма применения (однократно или интермиттирующим методом) и продолжительности. При этом учитывают:

• частоту и характер лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам;

•  эпидемиологическую опасность (заразность) больного: обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;

•  характер заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

•  распространенность и тяжесть специфического процесса;

•  лекарственную устойчивость МБТ;

•  нормализацию клинических и функциональных нарушений;

•  прекращение бактериовыделения: исследование методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды;

•  инволюции локальных изменений в легких: рассасывание очагов инфильтрата и закрытие каверн.

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным:

•  стандартный режим проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулезных препаратов с учетом того, что данные определения лекарственной чувствительности МБТ по непрямому методу абсолютных концентраций становятся известными только через 2,5—3 мес;

•  индивидуальный режим проводят комбинацией препаратов, к которым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ, после получения данных микробиологического исследования по непрямому методу абсолютных концентраций.

В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 000 от 01.01.01 г. выделено четыре стандартных режима химиотерапии для больных туберкулезом (табл. 1).

Таблица 1.

Стандартные режимы химиотерапии

Режим	Интенсивная фаза терапии	Фаза продолжения терапии
I	2 мес: HRZE или HRZS	4 мес: HR или H3R3 6 мес: НЕ
II а	2 мес: HRZES + 1 мес HRZE	5 мес: HRE или 5 мес: H3R3E3
II б	3 мес; HRZEK[Cap]Fq[Pt]	В соответствии с режимами I, II а или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности МБТ
III	2 мес: HRZE	1 мес: HR или H3R3 6 мес: НЕ
IV	Минимум пять препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ: 6 мес: ZEPtK/CapFq[Rb][Cs][Pas]	Минимум три препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: 12 мес: EPtFq[Rb][Cs][Pas]

Примечание: в квадратных скобках указаны препараты, назначение которых основывается на данных лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиотерапии; H3R3 и H3R3E3 — прием препаратов три раза в неделю интеримиттирующим методом.

I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких и выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распространенными (более двух сегментов) формами туберкулезом легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты.

I режим химиотерапии высокоэффективен только в регионах, где уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ не превышает 5 %, или у больных при полном сохранении чувствительности МБТ к основным ПТП.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности устойчивости МБТ к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях начальной устойчивости к изониазиду (не превышающей 4 %) и стрептомицину (более 10 %) четвертым препаратом назначается этамбутол, т. к. только этамбутол в этом режиме эффективно воздействует на изониазид - и стрептомицин-устойчивые МБТ

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2-3 мес (до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций) четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина (2 HRZE/S). За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней определяет длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т. е. 60.

Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение продолжается 4 мес (120 доз) изониазидом и рифампицином (4 HR) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес.

Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6— 7 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты, к концу интенсивной фазы лечения через 2 мес возможен переход на фазу продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удлинением ее сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес, или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составляет 8—10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10-12 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводится коррекция химиотерапии. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из 5 препаратов, из которых не менее 2 должны быть резервными.

В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только один резервный препарат из-за опасности монотерапии и формирования устойчивости МБТ, т. к. только добавление 2 резервных препаратов и более в режим химиотерапии минимизирует риск дополнительного развития лекарственной устойчивости микобактерий.

После коррекции химиотерапии интенсивная фаза лечения начинается повторно в течение 2—3 мес. до получения новых данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ. Дальнейшая тактика лечения, переход к фазе продолжения химиотерапии и ее длительность определяются эффективностью интенсивной фазы и данных повторного исследования лекарственной чувствительности МБТ.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

IIа режим назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получающим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина (2 Н RZES) и в течение 1 мес четырех — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (1 HRZE). За этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено двумя месяцами (60 доз).

IIа режим химиотерапии высокоэффективен только в регионах, где уровень вторичной множественной лекарственной устойчивости МБТ не превышает 5 %, или у больных при полном сохранении чувствительности МБТ к основным.

Показаниями для продолжения лечения являются прекращение бак-териовыделения по микроскопии и посеву мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжается 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбутолом (5 HRE) ежедневно или в интермиттирующем режиме три раза в неделю (5 H3R3Z3).

Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Остаются основные препараты, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и дополнительно вводятся в режим не менее двух резервных химиопрепаратов, что ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2—3 мес.

Общая продолжительность лечения составляет 8—9 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

II б режим применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ.

Это пациенты, у которых имеются эпидемиологические (региональный уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественно лекарственно устойчивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, IIа, III режиму химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза как впервые выявленными, так и рецидивными) показания.

У таких пациентов в интенсивную фазу в течение 2-3 мес применяют режим химиотерапии, состоящий из изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина), фторхинолона или протионамида (3 HRZEK[A]Fq[Pt]).

Фаза продолжения лечения основывается на данных лекарственной устойчивости МБТ. При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии.