Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Профилактика и лечение (стр. 4 )

Суточная доза феназида при приеме внутрь составляет 3,5 мг/кг массы тела больного, но не более 0,5 г. Выпускают в таблетках по 0,25 г.

Фтивазид — аналог изониазида. По сравнению с изониазидом медленнее всасывается из желудочно-кишечного тракта; при его применении создается несколько меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови.

Применяют при впервые выявленном туберкулезе легких внутрь в комбинации с другими основными препаратами, в том числе при непереносимости изониазида как альтернативный препарат. Используют также для первичной и вторичной химиопрофилактики.

Суточная доза фтивазида составляет 15 мг/кг массы тела, но не более 1,5 г/сут. Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Метазид — аналог изониазида; при его применении создается несколько меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови.

Применяют при впервые выявленном туберкулезе легких внутрь в комбинации с другими основными препаратами и при непереносимости изониазида как альтернативный препарат, а также для первичной и вторичной химиопрофилактики.

Суточная доза метазида составляет 15 мг/кг массы тела. Выпускают в таблетках по 0,5 г.

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, получен из Streptomyces meditirrane. Maggi и соавт. в 1965 г.  Подавляет активность ДНК-зависимой РНК-полимеразы (полимераза РНК) в чувствительной к нему бактерии, но не подавляет активность фермента у млекопитающих.

Рифампицин особенно эффективен в отношении быстро размножающихся расположенных внеклеточно МБТ, но действует и на внутриклеточные возбудители. В очагах поражения рифампицин создает концентрацию, почти в 100 раз превышающую минимально ингибирующую для МБТ. Препарат хорошо всасывается и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ; метаболизируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. Рифампицин обладает высокой гепатотоксичностью и является мощным индуктором цитохрома Р-450.

Показанием для назначения рифампицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Не следует назначать рифампицин при лечении других инфекций.

Противопоказаниями для назначения рифампицина является недавно перенесенный (менее 1 г) инфекционный гепатит, кормление грудью, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к рифамицинам, I и конец III триместра беременности.

При лечении рифампицином необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз сыворотки крови и исследованием обмена желчных пигментов.

Суточная доза рифампицина составляет 10 мг/кг массы тела больного, обычно 450—600 мг в сутки однократно утром за 30—60 мин до завтрака (или через 2 ч после завтрака, т. к. прием жирной пищи снижает концентрацию рифампицина в крови). Длительность приема не ограничена. При почечной недостаточности доза 600 мг не требует коррекции.

При внутривенном введении используют раствор рифампицина. Выпускают в капсулах по 0,15 г и ампулах по 0,15 г.

Рифабутин — производное рифампицина (полусинтетический антибиотик широкого спектра). Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, чувствительных к нему возбудителей, не влияя на соответствующий фермент млекопитающих. Рифабутин оказывает бактерицидное действие не только на МБТ, но и на М. avium complex, М. leprae, а также отдельные штаммы атипичных микобактерий (М. kansasii, М. fortuinum, М. gordone, М. haemophilum).

Показанием для назначения рифабутина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез, в том числе при непереносимости рифампицина как альтернативный препарат. Показаниями являются также микобактериозы у ВИЧ-инфицированных больных для предупреждения генерализации инфекции, вызванной М. avium complex.

Суточная доза рифабутина составляет 5 мг/кг массы тела больного.

Рифабутин назначают внутрь однократно ежедневно или в интермиттирующем режиме (через день). Выпускается в капсулах по 0,15 г.

Пиразинамид — амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический противотуберкулезный препарат, синтетический ПТП синтезирован MacKaness и Smith в 1950 г. Пиразинамид, так же как изониазид, является пролекарством, которое в МБТ активируется пиразинамидазой, после чего превращается в пиразиноевую кислоту, обладающую бактерицидным свойством. Препарат действует бактерицидно не только на метаболически активные, но и на персистирующие МБТ, находящиеся внутри макрофагов. Более активен в кислой среде. В больших дозах оказывает бактерицидное действие в отношении вне - и внутриклеточно расположенных МБТ.

Пиразинамид быстро и полностью всасывается из ЖКТ. В плазме связывается с белками на 10—20%. Максимальная концентрация достигается через 102 ч. Хорошо проникает в различные органы и ткани, в т. ч. в головной мозг. Препарат хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активности в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления.

Показанием для назначения пиразинамида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени, подагра. При беременности его назначают только при крайней необходимости.

При лечении пиразинамидом необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз и мочевой кислоты сыворотки крови.

Пиразинамид назначается ежедневно внутрь в суточной дозе 1,5—2 г (25—30 мг/кг массы тела), при применении 3 раза в неделю суточная доза увеличивается до 35 мг/кг. Длительность приема с другими ПТП не ограничена. Больным старше 65 лет начальную дозу уменьшают и контролируют функцию печени и почек. Детям назначают из расчета 20—30 мг/кг массы тела.

Этамбутол — синтетический ПТП был получен в 1961г. Thomas и Wilkinson, активен только в отношении размножающихся МБТ, расположенных вне - и внутриклеточно; оказывает бактериостатическое действие, тормозит развитие устойчивости к другим препаратам.

Механизм действия этамбутола связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушается липидный обмен, синтез РНК; связываются ионы магния и меди, и нарушается структура рибосом и синтез белка. Этамбутол быстро поглощается МБТ, его внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде. Антибактериальный эффект в отношении МБТ наступает через 1—2 дня. Устойчивость развивается относительно медленно.

Показанием для назначения этамбутола в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, беременность и повышенная чувствительность к нему.

Перед назначением этамбутола обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение с последующим их контролем один раз в месяц. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вызывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва.

Этамбутол назначают внутрь ежедневно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела больного и в интермиттирующем режиме (через день) в дозе 30 мг/кг массы тела. Выпускают в таблетках по 0,4 г.

Стрептомицин — бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomyces globisporus streptomycini (griseus). Препарат был первым антибиотиком, активным в отношении МБТ. Стрептомицин активен не только в отношении МБТ, но и большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, клебсиеллы, протея, кишечной палочки

Стрептомицин угнетает синтез белков посредством нарушения функций рибосом, проникая внутрь микробной клетки и связываясь со специфическими белками 30S субъединицы рибосом. Вследствие этого нарушается образование инициирующего комплекса между РНК и 30S субъединицей рибосомы, которая распадается на полирибосомы. В результате возникают дефекты при считывании информации ДНК, синтезируются неполноценные белки, что приводит к остановке роста клетки. При более высокой концентрации повреждаются цитоплазматические мембраны и клетка гибнет.

Стрептомицин активен в отношении быстро размножающихся МБТ, расположенных внеклеточно, быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей и достигает бактерицидной концентрации в участках туберкулезного воспаления. Стрептомицин не проникает через клеточную стенку, мозговые оболочки и плевру при отсутствии воспалительных изменений. Экскретируется в основном почками (95%) в неизмененном виде.

Показанием для назначения стрептомицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, миастения, облитерирующий эндартериит, тяжелая почечная недостаточность, беременность.

Перед назначением стрептомицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации.

Стрептомицин назначают внутримышечно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела больного. При ХПН и у лиц пожилого возраста суточную дозу снижают до 8 мг/кг массы тела. Максимальная длительность применения стрептомицина при лечении туберкулеза 2 мес. Выпускают в виде порошка во флаконах по 0,5 и 1,0 г.

2.2. Резервные противотуберкулезные препараты

Резервные препараты являются заменой основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций. Эти специфические лекарства обладают бактериостатическим действием и большим количеством побочных реакций. К ним относятся:

•  этионамид и протионамид (препараты группы тиамидов);

•  канамицин и амикацин (препараты группы аминогликозидов);

•  капреомицин (препарат группы полипептидов);

•  циклосерин;

•  парааминосалициловая кислота (ПАСК);

• ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифло-ксацин (препараты группы фторхинолонов).

Этионамид и протионамид — противотуберкулезные синтетические препараты-гомологи, подавляющие синтез пептидов МБТ и блокирующие синтез миколевых кислот, являются производными никотинамида с равной бактериостатической активностью синтезированные Noufflard—Guy—Loe и Berteauxe 1962 г.