Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Профилактика и лечение (стр. 9 )

Возможны эндокринные нарушения в виде простых угрей на коже, гинекомастии у мужчин и меноррагии у женщин. Наблюдаются высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита, температурные реакции, эозинофилия в крови как свидетельства аллергических реакций.

Расстройства со стороны пищеварительного тракта, печени, ЦНС устраняют, назначая витамины — никотиновую кислоту, никотинамид, пиридоксальфосфат или В6, В1, В12 и фолиевую кислоту. При гипохилии у больных переносимость препаратов улучшается, если давать во время еды ацидинпепсин или желудочный сок. При аллергических явлениях необходимо также назначение антигистаминных средств.

Циклосерин. При лечении циклосерином наиболее характерны изменения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение сна, повышенная раздражительность, беспокойство или депрессия, ухудшение памяти, снижение или повышение АД. Изредка наблюдаются тяжелые нервнопсихические расстройства — ощущение «провалов» в пространстве, чувство страха, двигательное возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания. Эпилептогенная способность циклосерина повышается под влиянием провоцирующих факторов (перегрев на солнце, горячий душ, употребление алкоголя).

Нейротоксические побочные реакции чаще проявляются у пациентов с органическими заболеваниями ЦНС и у больных алкоголизмом. В механизме побочного эффекта циклосерина важную роль играет его ингибирующий эффект на обмен пиридоксина. Будучи структурным аналогом аланина, циклосерин обладает высоким сродством к пиридоксалевым ферментам, субстратом для которых является эта аминокислота, и, соответственно, блокирует функционирование данной ферментной системы. Циклосерин нарушает также обмен никотиновой кислоты и рибофлавина.

Среди других побочных эффектов возможны поражения кожи и слизистых оболочек (синдром Стивенса—Джонсона, лихеноидный дерматоз).

Токсический эффект циклосерина четко коррелирует с его концентрацией в крови. У больных с ХПН препарат выводится из организма при гемодиализе.

Не рекомендуется применять циклосерин перед хирургическим вмешательством и в первую неделю после него. В амбулаторной практике циклосерин назначают с осторожностью после проверки его переносимости в стационаре.

Этионамид и изониазид потенцируют нейротоксическое действие циклосерина. Во время лечения циклосерином недопустимо употребление алкоголя, увеличивающего нейротоксичность и риск эпилептических припадков. Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновременно с циклосерином назначается глутаминовая кислота, которая обладает свойством связывать избыток аммиака.

Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновременно с циклосерином назначают глутаминовую кислоту, которая обладает свойством связывать избыток аммиака и глицин. Нежелательны комбинации циклосерина с кортикостероидами из-за возможности усиления отрицательных реакций. При начальных проявлениях побочного действия в ряде случаев удается продолжить лечение на фоне применения витамина В6 или пиридоксальфосфата, седативных средств и транквилизаторов. При повышенной возбудимости и бессоннице назначают барбитураты, седуксен; при склонности к депрессии — элениум, мелипрамин. При выраженном возбуждении применяют аминазин в инъекциях (2 мл 1% раствора внутримышечно). В зависимости от показателей АД используют спазмолитические и гипотензивные средства (папаверин, дибазол и др.). Во всех выраженных случаях непереносимости циклосерин отменяют, иногда показана срочная консультация психиатра.

ПАСК. Наиболее частыми нежелательными реакциями на ПАСК являются диспепсические расстройства, поэтому препарат принимают после еды, запивая молоком или щелочной водой. Аллергические реакции могут проявляться различными видами дерматитов, температурной реакцией. Реже наблюдаются токсико-аллергические поражения печени и почек, преимущественно у больных с предшествующими заболеваниям этих органов.

Из гематологических осложнений известны случаи развития анемии (ПАСК снижает концентрацию фолиевой кислоты и витамина В12), редко — агранулоцитарные реакции.

Тяжелым побочным эффектом препарата является острая сердечно-сосудистая недостаточность при его внутривенном введении. Из других нежелательных реакций следует отметить гепатотоксичность, нефротоксичность и гематологические изменения (гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз).

Аллергические реакции проявляются эозинофилией, крапивницей, высыпаниями на коже, синдромом Леффлера, эксфолиативным дерматитом и др., а также лекарственной пневмонией. В больших дозах ПАСК обладает антитиреоидным свойством, при длительном применении возможно развитие гипотиреоидизма.

В редких случаях в результате длительного применения в больших дозах ПАСК (20 г в день и более) происходит дегенерация эпителиоидных клеток и истощение коллоидного вещества в щитовидной железе, что ведет к угнетению образования тиреоидного гормона и развитию клинической картины микседемы

При использовании ПАСК необходимо учитывать возможности перекрестной аллергии этого препарата с салицилатами и сульфаниламидами. ПАСК нарушает всасывание рифампицина, и его назначают с интервалом в 8 ч. ПАСК может ослаблять антибактериальные эффекты аминогликозидов. При сочетании с капреомицином возможно усиление электролитных нарушений, снижение концентрации калия плазмы и рН.

В зависимости от выраженности осложнений, ПАСК отменяют временно или полностью, назначают витамины В6 или пиридоксальфосфат, В12 вместе с фолиевой кислотой, десенсибилизирующую терапию. При диспепсических расстройствах положительный эффект оказывают альмагель и ряд ферментативных препаратов. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи, функцией почек и печени, системы крови.

Фторхинолоны. Побочное действие при лечении фторхинолонами чаще всего отмечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепады настроения, судороги, галлюцинации, психозы, редко конвульсии). В условиях повышенной инсоляции возможно возникновение фотосенсибилизации и развитие фотодерматозов.

Наблюдаются миалгии, артралгии и тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами пяточного (ахиллова) сухожилия, особенно при возобновлении двигательной активности после длительного постельного режима. У детей нарушается формирование хрящевой ткани. Могут развиваться дисбактериоз и кандидоз, удлиняется интервал QT на ЭКГ, возрастает риск появления аритмий, тахикардии, транзиторной артериальной гипотензии.

Среди побочных действий ломефлоксацина выявляется большая частота кожных фототоксических реакций по сравнению с другими фторхинолонами.

Антациды, препараты калия, магния, железа, солевые слабительные средства уменьшают всасывание и снижают активность. Пробенецид, цитимидин, фуросемид и метотрексат тормозят выведение и могут повышать токсичность. Фторхинолоны, ингибируя цитохром Р450, тормозят метаболизм и повышают концентрацию в крови теофиллина, кофеина и непрямых антикоагулянтов.

4. Методы лечения и профилактика побочного действия противотуберкулезных препаратов.

Лечебное питание является одним из важнейших элементов комплексной терапии больных туберкулезом. Оно строится в соответствии с физиологическими принципами в виде суточных пищевых рационов — диет.

Диета больных туберкулезом должна обеспечивать организм полноценным питанием, повысить сопротивляемость к инфекции и интоксикации, способствовать нормализации обмена веществ, содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

В систему лечебного питания больных туберкулезом положены следующие принципы:

•  пищевой режим должен быть разнообразным и по своему химическому составу и энергетической ценности адекватным динамике туберкулезного процесса и общего состояния организма;

•  строгие режимы и ограниченные диеты можно назначать только на короткий срок (при осложнениях и обострениях болезни);

•  на всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Характер лечебного питания больных туберкулезом определяется, прежде всего, особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Терапевтические мероприятия у больных должны быть направлены на усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшения межуточного обмена, повышение иммунных свойств организма, что в большей степени может быть достигнуто сбалансированным питанием больного туберкулезом.

В целом калорийность питания больного туберкулезом, по нашему мнению, должна составлять 3000— 3600 ккал, включая 120—130 г белков, 400—450 г углеводов, 120 г жиров.

Для повышения часто сниженного аппетита рекомендуется разнообразить меню, включить в него с учетом возможных противопоказаний стимуляторы желудочной секреции (мясной бульон, рыбная уха и др.), заботиться о высоких вкусовых качествах и красивом оформлении блюд, выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и обязательным употреблением основного рекомендуемого ее количества.

При начальных и умеренных проявлениях отрицательного действия препаратов (отсутствие клинических симптомов или субклинические нарушения, лабораторные сдвиги несколько превышают верхнюю границу нормальных показателей) в большинстве случаев достаточно назначения корригирующих и симптоматических средств. Показаны тщательное наблюдение и лабораторный контроль за дальнейшим течением возникших расстройств.

При затяжном характере умеренных лекарственных осложнений или остром развитии выраженных побочных реакций (ухудшение общего состояния, отчетливая органная симптоматика, сдвиги в лабораторных показателях с 2—3-кратным превышением их) необходима временная отмена всех препаратов (в случаях аллергического компонента в побочных реакциях — во избежание перекрестной аллергии) или того препарата, который ответствен за токсичность действия. Регресс нарушений наступает тем быстрее, чем раньше отменен препарат. Обязательно назначение корригирующих и симптоматических лекарственных средств. Возобновление лечения возможно после нормализации клинического состояния и лабораторных данных путем последовательного включения каждого препарата. Особая осторожность требуется при решении вопроса о возможности возобновления терапии рифампицином, учитывая особенности его иммуноаллергического влияния на организм.