Research report (стр. 9 )

Унифицированная карта расспроса пациента

Пол:	Возраст:	Рост:
До курса приема препарата	После курса приема препарата
Ваш вес
Беспокоят ли вас:
Общая слабость
Недомогание
Кашель
Кровь в мокроте
Затруднение дыхания
Сонливость
Затруднения при засыпании
Раннее пробуждение
Раздражительность
Частые изменения настроения
Головокружения
Снижение аппетита
Повышение аппетита
Как болезнь влияет на Вашу активность
Не отмечаете ли вы у себя:
Тошноты
Отрыжки воздухом
Отрыжки кислым
Горечи во рту
Сухости кожи и ломкости волос
Эрозий в углах рта
Тяжесть в эпигастрии после еды
Частое отхождение газов
Вздутие живота
Урчание в животе
Периодические диффузные схваткообразные боли в животе
Проходят ли они после стула
Боли по ходу толстой кишки
Проходят ли они после стула
Ложные позывы
Патологические примеси в кале
Чувство неполного опорожнения кишки
Есть ли у вас склонность к послаблениям
Есть ли у вас склонность к запорам
Частота стула  (в день, в неделю)
Необходимо ли Вам натуживание при дефекации
Пищевые предпочтения (указать какие продукты вы предпочитаете):
Не отмечаете ли вы потери веса
Кратность вашего питания
Принимали ли вы антибактериальные препараты	Нет/ да – менее 1недели назад, 2недель, 1 месяца, >1месяца (нужное подчеркнуть).Какие а/б препараты:
Вы употребляете алкоголь	Нет/да
Вы курите	Нет/да – сколько сигарет в день:
Есть ли у Вас органические заболевания Желудочно-кишечного тракта. Если да, то какие:
Как часто Вы болеете простудными заболеваниями (подчеркнуть)	1раз в месяц/2месяца/полгода/год Другое
Бывают ли у Вас аллергии, если да, указать какие
Кожные проявления	Страдаю кожным заболеванием : контактный дерматит, аллергический дерматит. Псориаз, нейродермит. Периодически беспокоят угревая сыпь, кожный зуд, сыпь по типу крапивницы

Приложение 2

Опросник GSRS

Опросник состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал:

1. Абдоминальная боль (1, 4 вопросы)

2. Рефлюкс - синдром (2, 3, 5 вопросы)

3. Диарейный синдром (11, 12, 14 вопросы)

4. Диспептический синдром (б, 7, 8, 9 вопросы)

5. Синдром запоров (10, 13, 15 вопросы)

6. Шкала суммарного измерения (1-15 вопросы)

Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни.

1. Беспокоила ли Вас боль в верхней части живота или под ложечкой в течение прошедшей

недели? (подразумеваются все виды болей).

- не беспокоили

- почти не беспокоили

- немного беспокоили

- беспокоили умеренно

- беспокоили значительно

- беспокоили сильно

- беспокоили очень сильно

2. Беспокоила ли Вас изжога в течение прошедшей недели? (Под изжогой подразумевается

отпущение жжения в груди).

- не беспокоила

- почти не беспокоила

- немного беспокоила

- беспокоила умеренно

- беспокоила значительно

- беспокоила сильно

- беспокоила очень сильно

3. Беспокоила ли Вас отрыжка с кислым или горьким привкусом в течение прошедшей недели?

- не беспокоила

- почти не беспокоила

- немного беспокоила

- беспокоила умеренно

- беспокоила значительно

- беспокоила сильно

- беспокоила очень сильно

4. Беспокоили ли Вас за прошедшую неделю боли в животе натощак, сопровождающиеся

желанием поесть?

- не беспокоили

- почти не беспокоили

- немного беспокоили

- беспокоили умеренно

- беспокоили значительно

- беспокоили сильно

- беспокоили очень сильно

5. беспокоила ли Вас за прошедшую неделю тошнота? (Под тошнотой понимается неприютное

ощущение, которое может привести к рвоте).

- не беспокоила

- почти не беспокоила

- немного беспокоила

- беспокоила умеренно

- беспокоила значительно

- беспокоила сильно

- беспокоила очень сильно

6. Беспокоило ли Вас в течение последней недели урчание в животе?

- не беспокоило

- почти не беспокоило

- немного беспокоило

- беспокоило умеренно

- беспокоило значительно

- беспокоило сильно

- беспокоило очень сильно

7. Беспокоило ли Вас чувство распирания, переполнения, вздутие живота за прошедшую неделю?

- не беспокоило

- почти не беспокоило

- немного беспокоило

- беспокоило умеренно

- беспокоило значительно

- беспокоило сильно

- беспокоило очень сильно

8. Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю отрыжка воздухом? (Эта отрыжка часто сочетается с

уменьшением чувства вздутия, переполнения в животе),

- не беспокоила

- почти не беспокоила

- немного беспокоила

- беспокоила умеренно

- беспокоила значительно

- беспокоила сильно

- беспокоила очень сильно

9. Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели отхождение газов через кишечник, которое

сопровождается уменьшением чувства вздутия живота?

- не беспокоило

- почти не беспокоило

- немного беспокоило

- беспокоило умеренно

- беспокоило значительно

- беспокоило сильно

- беспокоило очень сильно

10. Беспокоили ли Вас запоры в течение прошедшей недели (затруднение при попытках

опорожнить кишечник)?

- не беспокоили

- почти не беспокоили

- немного беспокоили

- беспокоили умеренно

- беспокоили значительно

- беспокоили сильно

- беспокоили очень сильно

11 . Беспокоило ли Вас учащение стула за прошедшую неделю?

- не беспокоило

- почти не беспокоило

- немного беспокоило

- беспокоило умеренно

- беспокоило значительно

- беспокоило сильно

- беспокоило очень сильно

12. Беспокоил ли Вас в течение прошедшей недели неоформленный (кашицеобразный, размягченный, разжиженный) стул? Если у Вас бывает чередование неоформленного и жесткого

стула, то при ответе на этот вопрос оцените только то, насколько Вас беспокоил неоформленный

стул.

- не беспокоил

- почти не беспокоил

- немного беспокоил

- беспокоил умеренно

- беспокоил значительно

- беспокоил сильно

- беспокоил очень сильно

13. Беспокоил ли Вас в течение прошедшей недели жесткий (крепкий, твердый) стул? Если у Вас

бывает чередование неоформленного и жесткого стула, то при ответе на этот вопрос оцените

только то, насколько Вас беспокоил жесткий стул.

- не беспокоил

- почти не беспокоил

- немного беспокоил

- беспокоил умеренно

- беспокоил значительно

- беспокоил сильно

- беспокоил очень сильно

14. Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю потребность безотлагательно опорожнить кишечник

(желание немедленно сходить в туалет, которым Вам трудно управлять)?

- не беспокоила

- почти не беспокоила

- немного беспокоила

- беспокоила умеренно

- беспокоила значительно

- беспокоила сильно

- беспокоила очень сильно

15. Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели ощущение того, что Вы не можете полностью

опорожнить кишечник?

- не беспокоило

- почти не беспокоило

- немного беспокоило

- беспокоило умеренно

- беспокоило значительно

- беспокоило сильно

- беспокоило очень сильно

Приложение 3

Референтные значения клинического анализа крови

Показатель	Нормативные значения
Эритроциты, Ч1012/л	М 40-5,1 Ж 3,7-4,7
Гемоглобин, г/л	М 130-160 Ж 120-140
Гематокрит, %	М 39-49 Ж 35-45
Лейкоциты, Ч109/л	4-9
Тромбоциты, Ч109/л	180-320
СОЭ, мм/ч	3-15

Приложение 4

Референтные значения биохимического анализа крови

Показатель	Нормативные значения
Общий белок, г/л	65-85
АЛТ, Ед	5-42
АСТ, Ед	5-42
Амилаза, Ед/л	10-100
ЩФ, Ед/л	70-270
Гамма-глутамилтранспептидаза, Ед/л	М 10-66 Ж 5-39
Билирубин, мкмоль/л	3,4-19,0
Глюкоза, ммоль/л	3,3- 6,2
Мочевина, ммоль/л	1,3-8,3
Холестерин, ммоль/л	3,4-5,2
Триглицериды, ммоль/л	< 2,3
Креатинин, мкмоль/л	М 62-132 Ж 44-106
ЛПВП, ммоль/л	0,90-1,68
ЛПНП, ммоль/л	< 3,37

Приложение 5