Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Бронхообструктивный синдром в практике врача поликлиники» Дисциплина «поликлиническая терапия» Со студентами 5 курса лечебного факультета (стр. 10 )

Объективно: температура тела 36,8єС, кожный покров влажный. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Частота дыхания 23 в 1 мин. тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.        Анализ крови: Л – 9,2х109/л; п – 3%: с – 78%; лимф – 1%; мон – 4%; СОЭ – 18 мм/ч.        Анализ мокроты: ВК(-); лейкоциты  -18-20 в п/зр. Эозинофилы не найдены.        R-грамма грудной клетки: легкие повышенной прозрачности, диффузный сетчатый фиброз, диафрагма опущена. Сердце нормальной конфигурации. ФВД: ОФВ1 – 60%.

1. СФОРМУЛИРОВАТЬ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ. ОБОСНОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

2.        ОПРЕДЕЛИТЬ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ.

Задача №3

  Пациентка 34 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился приступ экспираторного удушья.

  Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Вынужденное положение сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД 26 в 1 минуту. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над - и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 112 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень не пальпируется. Отеков нет.

  Результаты дополнительного обследования:

  Клинический анализ крови: эритроциты - 4,1х1012/л, гемоглобин - 130 г/л; тромбоциты - 330х109/л, лейкоциты - 11,0х109/л, эозинофилы - 7%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 26%, моноциты - 6%, СОЭ - 25 мм/час.

  Клинический анализ мочи: светло-желтая, реакция сл. кислая, прозрачность -  полная, удельный вес - 1018, белок, сахар - отсутствуют, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения, цилиндров нет.

  Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, альфа-1-глобулины - 6,6%, альфа-2-глобулины - 10,0%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 22,4%, дифениламиновая проба (ДФА) - 280 ед, С-реактивный белок (С-РБ) - умеренно положительный.

  Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоциты - 20 в поле зрения, эозинофилы – 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана+, кристаллы Шарко-Лейдена++, бациллы Коха (БК) и атипические клетки не обнаружены.

  Рентгенограмма органов грудной клетки: повышение прозрачности обоих легочных полей и обеднение легочного рисунка, горизонтальный ход ребер, низкое расположение диафрагмы.

  Спирография: обструктивный тип нарушения функции легких, умеренное снижение.

ПОСТАВИТЬ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. НАМЕТИТЬ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ. ОПРЕДЕЛИТЬ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ.

Задача  №4

  Пациент 56 лет, шофер. Отметил появление удушья с затруднением выдоха, продолжающегося в течение 12 часов. С начала приступа через каждые 30 мин применял ингаляции сальбутамола по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног.

В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями сальбутамола.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное, одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, «застывшая» в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. При перкуссии - коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации - ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧД 30 в минуту. На глаз видна надчревная пульсация. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. Границы относительной тупости сердца определяются с трудом: правая - в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД 130/80  мм  рт.  ст.  Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги. Селезенка  не пальпируется.

  Результаты дополнительного обследования:

  Общий анализ крови: эритроциты - 5,3х1012/л, гемоглобин - 153 г/л; лейкоциты - 5,5х109/л, эозинофилы - 6%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 15 мм/час.

  Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоциты в небольшом количестве - 15-20 в п/зр., эозинофилы - 5-10  в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++.

  Функция внешнего дыхания (ФВД): уменьшение ОФВ1 – 38% от должного, увеличение остаточного объема легких (ООЛ) и функциональной остаточной емкости (ФОЕ) (на 100% и более по сравнению с исходными показателями). После введения бронхолитиков - увеличение ОФВ1 на 12%, уменьшение ООЛ и ФОЕ.

  Рентгенограмма органов грудной клетки: дуга легочного конуса выбухает, корни расширены за счет крупных ветвей легочных артерий, периферический сосудистый рисунок легких обеднен, низкое расположение диафрагмы.

  ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца P во II, III стандартных отведениях и avf, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях.

  Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено.

  Иммунологический анализ крови: снижение Т - и увеличение В-лимфоцитов, увеличение количества иммуноглобулинов Е.

ПОСТАВИТЬ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. НАМЕТИТЬ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ. ОПРЕДЕЛИТЬ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ.

Задача №5

Пациентка 32 лет, ткачиха. В течение последних двух месяцев в результате контакта с хлопковой пылью на производстве страдает приступами удушья экспираторного характера 3-4 раза в неделю, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В течение последней недели приступы стали беспокоить ежедневно, иногда – ночью.

  Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

  Результаты дополнительного обследования: 

  Анализ крови: эритроциты - 5,3х1012/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,8, лейкоциты - 5,4х109/л, эозинофилы - 14%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 20%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час.

  Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в поле зрения, эозинофилы - 5-7 в поле зрения, спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

  Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.

  Рентгенограмма вне приступа - в пределах нормы.

  ФВД после купирования приступа удушья - в пределах нормы.

  ЭКГ вне приступа - в пределах нормы.

ПОСТАВИТЬ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ. ОПРЕДЕЛИТЬ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ. ПРЕДЛОЖИТЬ ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Задача №6

Пациентка 43 лет, обратилась с жалобами на ежедневные приступы удушья, ночное пробуждение из-за них дважды в неделю, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года. Указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают.

У пациентки имеется аллергия на клубнику, антибиотики пенициллинового ряда. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над - и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание громкое, со свистом и шумом. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по средне-подмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧД 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 104 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

СФОРМУЛИРОВАТЬ И ОБОСНОВАТЬ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. НАМЕТИТЬ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. СОСТАВИТЬ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ. ПРОВЕСТИ ЭКСПЕРТИЗУ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТКИ.

Задача №7

Пациент 52 лет, инженер. Жалобы на приступы удушья 2-3 раза в сутки, с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина, кашель с трудно отделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.