Объективно: состояние средней тяжести, конституция гиперстеническая, избыточный вес (рост 170 см, вес 90 кг), положение в постели вынужденное - сидячее, дыхание - свистящее, слышимое на расстоянии. Грудная клетка несколько бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторный звук. Дыхание ослабленное с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы в большом количестве. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона. Тоны сердца приглушены. АД 150/100 мм рт. ст. Пульс - 96 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, печень 10х9х8 см по Курлову, селезенка не пальпируется, отеков нет. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

Анализ крови: эритроциты - 4,2x1012/л, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты - 7,6x109/л, базофилы - 4%, эозинофилы - 12%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 20%, моноциты - 9%, СОЭ - 8 мм/час.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, плотность 1010, при микроскопии осадка - лейкоциты 30-40 в поле зрения, эритроциты 0-1-3, цилиндры гиалиновые 0-1-0.

На рентгенограммах органов грудной клетки в трех проекциях повышена прозрачность легочных полей, усилен легочной рисунок в прикорневых и нижних отделах.

На ЭКГ: электрическая ось отклонена вправо, высокоамплитудный зубец Р во II, III aVF, в V1, V2 - положительный с заостренной вершиной. Диффузные изменения в миокарде.

Исследование функции внешнего дыхания: частота дыханий 26 в минуту, ЖЕЛ 2024 мл (50% от должного), ОФВ1 – 0,81л/сек (30% от должного).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
СФОРМУЛИРОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. НАЗВАТЬ ВЕРОЯТНУЮ ПРИЧИНУ ОБОСТРЕНИЯ. ОБЪЯСНИТЬ ПОЯВЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И  ПРИБАВКИ МАССЫ ТЕЛА. СОСТАВИТЬ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Эталон ответа к задаче №1

Бронхообструктивный синдром; эмфизема; респираторный синдром; синдром системного (аллергического) воспаления; дыхательная недостаточность. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная (сенсибилизация к аллергену пыльцы травы тимофеевки), средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение. ДН I. Аллергический конъюнктивит. Поллиноз. Дифференциальный диагноз включает заболевания, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом, в первую очередь ХОБЛ. Требуется повторное аллергологическое обследование для выявления дополнительной (кроме травы тимофеевки) специфической сенсибилизации. Необходимо исключить вторичные микозы (т. к. длительный стаж бронхиальной астмы). 3-я ступень лечения бронхиальной астмы. Инг. беклометазона 250 мкг 2 дозы 2 раза в день; инг. формотерола 12 мкг 1 доза 2 раза в день; инг. сальбутамола 100-200 мкг при приступах; таб ацетилцистеин 200мг 1 таб 3 раза в день. Глазные капли с глюкокортикостероидами. Мометазон интраназально.

Эталон ответа к задаче №2

Бронхообструктивный синдром; эмфизема; пневмосклероз; респираторный синдром; дыхательная недостаточность; интоксикационный синдром. Клинический диагноз: ХОБЛ, II степени, смешанный тип, обострение средней степени тяжести. ДН II. Лечение в условиях стационара. Инг. р-ра Беродуал 2 мл 2 раза в день через небулайзер; инг. р-ра Пульмикорт 2 мл 2 раза в день через небулайзер; Амоксиклав 1000 мг (1 таб) 3 раза в день 14 дней.

Эталон ответа к задаче №3 

  1. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма эндогенная, обострение средней степени тяжести.

  Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

  2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, С-РБ, иммунологический анализ крови: Т - и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на бациллы Коха и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям - рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирометрия, консультация аллерголога, оториноларинголога.

  3. Дифференциальную диагностику следует проводить с ХОБЛ, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, бронхоэктатической болезнью.

  4. Тактика лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из:

  а) купирования приступов удушья;

  б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания.

  а) Для купирования приступа бронхиальной астмы используют ингаляционные в2-агонистов быстрого действия – сальбутамол через небулайзер: 2,5-5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5-10 мг через 1-2 ч по необходимости или через дозированный ингалятор: 4-8 вдохов каждые 20 мин до 4 ч, 3 дозы, затем 2,5-10 мг через 1-2 ч по необходимости. Альтернативой может быть применение беродуала для небулайзерной терапии 1-2 мл (20-40 капель) каждые 20 мин, трижды в течение первого часа, затем каждые 1-2 ч (альтернативный препарат – ипрамол стери-неб). При возможности применяют кислородотерапию. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают системные глюкокортикоидные гормоны.

  б) В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия. В качестве базисной терапии назначают преимущественно комбинированную терапию, например: серетид мультидиск (50 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по одной ингаляции 2 раза в сутки. При приступах – в2–агонисты короткого действия: например, сальбутамол по 1-2 ингаляции (100-200 мкг). При стихании инфекционного процесса – в ремиссию проводят иммуностимулирующую терапию (ИРС-19, бронхо-мунал, бронховакс, рибомунил).

Эталон ответа к задаче №4

  1. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, обострение тяжелой степени. Астматический статус. ХОБЛ, IV степени, эмфизематозно-бронхитическая форма,  обострение тяжелой степени. ДН III. Хроническое легочное сердце декомпенсированное. СН IIА.

  2. План обследования: госпитализация, общий анализ крови, определение уровня IgE, анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ, эхокардиоскопия, суточный кардиомониторинг.

Дифференциальный диагноз проводится:

- с обструктивным синдромом неаллергической природы («синдромная астма»),

- с ХОБЛ,
- с сердечной астмой,

- с истероидным нарушением дыхания,

- с механической закупоркой верхних дыхательных путей.

  4. Тактика лечения: лечение должно проводиться в отделении интенсивной терапии, проводится кислородотерапия, бронхолитическая терапия беродуалом через небулайзер – 40 капель трижды в течение первого часа, терапия глюкокортикоидами внутривенно 1 мг/кг массы тела каждые 6 часов; можно назначить нагрузочную дозу эуфиллина 7 мг/кг в течение 30 мин, а затем поддерживающую дозу 0,4 мг/(кг·ч) в отделении интенсивной терапии. Возможна интубация и ИВЛ.

Эталон ответа к задаче №5

  1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма атопическая (аллергия к производственной пыли хлопка), легкая персистирующая, неконтролируемая. Обострение средней тяжести.

  2. Дифференциальный диагноз проводится:

- с обструктивным синдромом неаллергической природы («синдромная астма»),

- с ХОБЛ,

- с сердечной астмой,

- с истероидным нарушением дыхания,

- с механической закупоркой верхних дыхательных путей.

  3. Тактика лечения: купирование приступа удушья – ингаляция в2-агонистов короткого действия; в дальнейшем по показаниям – исключить контакт с хлопковой пылью на производстве, при приступах применять ингаляция в2-агонистов короткого действия, для базисной терапии назначить ИГКС.

  4. Трудовые рекомендации: исключить контакт с хлопковой пылью на производстве.

Эталон ответа к задаче №6

  1. Бронхиальная астма атопическая (аллергия к клубнике, антибиотикам пенициллинового ряда), персистирующая средней тяжести, неконтролируемая, обострение средней тяжести. ДН II.

  Обоснование диагноза: а) данные анамнеза: ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты; связь возникновения приступов с периодом цветения;  наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников, наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты);

  б) объективные данные:

  •  при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над - и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, набухание шейных вен, ЧД 26 в минуту;

  • при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

  • при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

  2. План дополнительного обследования: общий анализ крови (на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов), определение уровня IgE, микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана); рентгенография органов грудной клетки (при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы); оценка ФВД с проведением фармакологических проб, ЭКГ, консультация аллерголога.

3. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета гипоаллергенная. Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: (сальбутамол, фенотерол или тербуталин). Комбинированные препараты: беродуал, ипрамол стери-неб. Контролирующие препараты: ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат или флунизолид). Дыхательная гимнастика. Массаж. Санаторно-курортное лечение в ремиссию.

Профилактика обострений: устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры; проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение. Диспансерное наблюдение по группе III Б, обучение пациентки в астма-школе; проведение специфической гипосенсибилизации.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13