Билеты к итоговому занятию I модуля (стр. 9 )

№ 1 Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. Pylori. Резекция желудка по Бильрот II. Ранний демпинг-синдром, средняя степень. Анастомозит. Пациента необходимо направить на МСЭ для решения вопроса о III группе инвалидности на год для рационального трудоустройства. Показано консервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых, раздельный прием твердой и жидкой пищи небольшими порциями 5-6 раз в день. Для снижения скорости эвакуации пищи из культи перед едой назначают анестезин, антигистаминные препараты, проводят заместительную терапию (панзинорм и т. д.), а так же антибактериальные лекарственные средства для лечения анастомозита.

№ 2 Неправильно. Листок нетрудоспособности должен быть продлен по 29 сентября и оставлен открытым. Закрытие листка нетрудоспособности производится после проведения медико-социальной экспертизы.

№ 3 Следует стремиться к постепенному (в течение 5-10 дней) снижению АД. Важным компонентом лечения должно быть ограничение поваренной соли. Если это не помогает, то целесообразно назначить мочегонные препараты. Может быть полезным назначение малых доз ингибиторов АПФ.

Билет №2

№1 Диагноз: Бронхиальная астма атопическая (аллергия к клубнике, антибиотикам пенициллинового ряда), персистирующая, средней тяжести, неконтролируемая, обострение средней тяжести. Эмфизема легких. ДН II.

Обоснование диагноза: а) данные анамнеза: ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты; связь возникновения приступов с периодом цветения; наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников, наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты); б) объективные данные: при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над - и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, набухание шейных вен, ЧД 26 в 1 минуту; при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких; при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

План дополнительного обследования включает: общий анализ крови (на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов), определение уровня IgE, микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана); рентгенография органов грудной клетки (при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы); оценка ФВД с проведением фармакологических проб, ЭКГ, консультация аллерголога.

Лечение: Режим полупостельный. Диета гипоаллергенная. Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: (сальбутамол, фенотерол или тербуталин). Комбинированные препараты: беродуал, ипрамол стери-неб. Контролирующие препараты: ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат или флунизолид). Дыхательная гимнастика. Массаж. Санаторно-курортное лечение в ремиссию.

Профилактика обострений: устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно делать влажную уборку комнат, убрать ковры; проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует корректировать лечение. Диспансерное наблюдение по группе III Б, обучение пациентки в астма-школе; проведение специфической гипосенсибилизации.

Пациентка временно нетрудоспособна. Диспансерное наблюдение у пульмонолога 4 раза в год, осмотр терапевта, хирурга 2 раза в год, аллерголога по показаниям. Обследование: ОАК, ОАМ, анализ мокроты 4 раза в год, ЭКГ, ФГ, ФВД 1 раз в год.

№2 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (2006 г. – мелкоочаговый, 2008 г. – крупноочаговый). Аневризма левого желудочка. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. СН II Б стадии. ФК III. Больного необходимо направить в бюро МСЭ с целью установления II группы инвалидности с ОСТ II степени. Пациент может выполнять труд с учетом образования и профессиональных навыков в специально созданных условиях и/или с помощью других лиц.

№3 Следует выдать листок нетрудоспособности 10 сентября, а освободить от работы с 11 сентября, так как пациент обратился после полного рабочего дня.

Билет № 3

№1  Листок нетрудоспособности выдается, так как заболевание наступило в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы.

№2  При несогласии с решением бюро пациент имеет право подать письменное заявление в главное бюро МСЭ в течение одного месяца. В трехдневный срок документы будут переданы в вышестоящее бюро. В месячный срок проводится экспертиза в главном (либо Федеральном) бюро.

Несогласие с решением экспертизы не является нарушением режима, поэтому оформление больничного листка производится следующим образом: в графе «Регистрация документов в бюро МСЭ» ставится дата 2 апреля. В графе «Освидетельствован в бюро учреждением МСЭ» фиксируется дата экспертизы – 4 апреля. В строке «Заключение бюро МСЭ» делается запись – признан инвалидом  III группы и ОСТ I степени и ставится подпись руководителя бюро МСЭ. В строке «Приступить к работе» - «Установлена III группа инвалидности и ОСТ I степени» и указывается дата регистрации документов в бюро МСЭ. Датой установления инвалидности является день регистрации документов в бюро.

№3 Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4 (очень высокий). Остаточные явления повторных нарушений мозгового кровообращения (годы). Правосторонний гемипарез. Дизартрия.

Не может выполнять работу токаря на заводе. Клинический и трудовой прогноз - сомнительный (остаются нарушения движений в правой руке и ноге, нарушение речи). Следует оставить больному II группу инвалидности.

Диспансерное наблюдение включает в себя наблюдение у участкового терапевта 2 раза в год. По медицинским показаниям осмотр кардиолога, невролога. Обследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, глазное дно, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, креатинин, мочевина, ФГ.

Билет №4

№1 Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Риск 4 (очень высокий). Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия II степени (атеросклеротическая). Остаточные явления повторных ишемических инсультов с левосторонним гемипарезом. Контрактура II и III пальцев правой кисти с нарушением функции.

В связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, пациент нетрудоспособен в условиях производства. Следует установить инвалидность II группы (ограничение степени трудовой деятельности - 2).

Участковый врач должен был ещё до перенесенных инсультов направить больного на МСЭ, т. к. перевод на должность инженера отдела снабжения означает, что больной не может работать в основной профессии, но может выполнять работу более низкой квалификации и требует перевода на III группу инвалидности.

Диспансерное наблюдение у врача - терапевта участкового с периодичностью осмотров 2 раза в год (пожизненно), по показаниям - осмотр невролога  и кардиолога.

Обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, глазное дно, холестерин, ЛП, креатинин, мочевина – 2 раза в год, ЭЭГ, ЭхоЭГ, ФГ.

№2 Артериальная гипертензия III степени. Очень высокий риск. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, правосторонний глубокий гемипарез, моторная афазия. Нарушение функции органов кровообращения, речевых и статодинамических функций. Необходимо определить I группу инвалидности с ОСТ III степени. Пациент нуждается в постоянном постороннем уходе. Трудовые рекомендации – неспособность выполнения любых видов трудовой деятельности. Группа инвалидности будет установлена на 2 года. При переосвидетельствовании в случае отсутствия положительного клинического прогноза экспертное решение останется прежним, но без указания срока очередной экспертизы (бессрочно).

№3 В строке «Отметка о нарушении режима» указать код 28 - другие нарушения (алкогольное опьянение). Листок нетрудоспособности продлевается

Билет №5

№1 В строке «отметка о нарушении режима» листка нетрудоспособности указать код 25 - выход на работу без выписки и дату - 20 сентября. Листок нетрудоспособности не продлевается. В графе «Приступить к работе» указать код 36 - явился трудоспособным и прописывается дата - 25 сентября.

№2 Диагноз: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. Pylori. Резекция желудка по Бильрот II. Язва анастомоза, анастомозит.

Признаков стойкой утраты трудоспособности нет. Больной временно нетрудоспособен. Ему показано консервативное лечение, при неэффективности – оперативное

№3  Диагноз: Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.

Нуждается в наблюдении у участкового терапевта 1 раз в год, с консультацией невролога, психотерапевта, ЭКГ, липидный спектр, ОАК, ОАМ 1 раз в год.

Рекомендовать больному бросить курить, вести здоровый образ жизни, назначить седативные препараты.

Билет №6

№1 Остеоартроз, полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, узелковая форма (узелки Гебердена), R III – IV стадии, медленно-прогрессирующее течение. НФС II стадии. Нарушение статодинамической функции стойкое, обусловленное тяжестью дегенеративных изменений хрящевых структур суставов, а не явлениями синовита и периартрита. Больную необходимо направить на МСЭ с целью определения II группы инвалидности и ОСТ II степени. Рекомендовать консультацию травматолога с целью решения вопроса об эндопротезировании суставов. Этот вид медицинской реабилитации инвалиду будет предоставлен бесплатно.

№2 Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия. Острый инфаркт миокарда? Фон: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 степени. ОВР. Гипертонический криз, осложнённый.

Для уточнения диагноза необходимо провести тропониновый тест, на 2-3 сутки - миоглобин, КФК, ЛДГ в крови.

Больного целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии под наблюдение кардиолога и невропатолога, подключить к монитору для контроля за ЭКГ и гемодинамическими показателями. На 2-3 сутки при наличии подострой стадии инфаркта миокарда на ЭКГ вместе со смещением вверх сегмента ST, появятся отрицательные зубцы Т. Больному следует провести также КТ головного мозга для исключения инсульта или определения его характера (ишемический, геморрагический). Результаты исследования помогут определить необходимость в антикоагулянтной терапии, наряду с такими показателями как ПТИ, МНО.