Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, лечение и профилактика обострений в условиях поликлиники (стр. 3 )

Достоверность  отличия от контроля:  * - р < 0,05; **  - p <0,01;

***  -  р < 0,001. ЯБ – язвенная болезнь; ГС – контроль

Как следует из табл.2, регистрировалось достоверное увеличение с возрастом  таких заболеваний, как  нарушение функций ЩЖ и вегетативных дисфункций у детей с ЯБ ДПК. Заболевания гепатобилиарной системы встречались у всех детей с ЯБ ДПК. Во всех остальных случаях зарегистрирован достоверный рост количества сопутствующих заболеваний при ЯБ ДПК в сравнении с контролем. Количество случаев заболеваний: анемией, кожи, глаз и гепатобилиарной системы; вегетативных дисфункций, увеличивалось в несколько раз. 

Содержание ЖРВ «А» и «Е» в сыворотке крови было снижено в несколько раз у больных ЯБ ДПК по сравнению с группой сравнения. Так, у пациентов с хроническим гастритом содержание витамина «Е» составило 8,7±1,6 мкг/мл, а у страдающих  ЯБ ДПК этот показатель составил  0,13±0,10  мкг/мл.  У пациентов ГС содержание витамина «А» в сыворотке крови было низким - 0,18±0,03 мкг/мл, а у  детей с ЯБ ДПК этот показатель свидетельствовал о недостаточном его содержании 0,06±0,004 мкг/мл. Исследования содержания витаминов «А» и «Е» в сыворотке крови в зависимости от длительности заболевания ЯБ ДПК подтверждают, что рост числа сопутствующих заболеваний связан с витаминной недостаточностью (рис.1,2). Содержание витамина «А» снижалось в зависимости от длительности заболевания, а содержание витамина «Е» достоверно снижалось в течение первых 2-х лет и дальнейшие колебания содержания этого витамина в сыворотке крови носили статистический характер. При этом в абсолютных количествах, падение содержания витаминов было снижено в несколько раз до уровня, который считается крайне низким.

Рис. 1 Динамика содержания витамина A в сыворотке крови детей, больных язвенной болезнью. t – длительность заболевания, годы; C - содержание витамина в сыворотке крови (мкг/мл). ■- р < 0,05; ▲ - p < 0,01

Рис.2.  Динамика содержания витамина Е в сыворотке крови детей с ЯБ ДПК

Примечание: t – длительность заболевания, годы; C - содержание витамина в сыворотке крови (мкг/мл). ■-  р < 0,05; ▲ -  p < 0,01.

Полученные данные позволяют судить о формировании состояния белково-витаминного  («А» и «Е») дефицита при ЯБ ДПК у детей, сочетанной с ЖДА. Можно выделить три основных фактора возникновения этого патологического состояния: алиментарный, в связи с недостаточным  содержанием белков и жиров  в рационе вследствие длительных диет; угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры;  ухудшение всасываемости, связанной с  повреждениями  СО ЖКТ. При алиментарной недостаточности имеет значение не только низкое потребление белка и витаминов, но и недостаточное поступление железа с пищевыми продуктами. Это считается одной из причин дефицита железа у детей,  а также повышенные потребности в железе в связи с бурным ростом ребенка. Всасывание витамина «Е», как и витамина «А» в кишечнике, зависит от присутствия жиров в  диете, которая в период обострения ЯБ ДПК ограничена по их содержанию.

При проведении антихеликобактерной терапии возникал дисбиоз, вследствие  подавления кишечной микрофлоры. 

Формирующиеся изменения СО ЖКТ, в виде эрозивно-язвенных поражений, атрофических и гипертрофических процессов, лимфофолликулярной гиперплазии, рубцовых изменений при  ЯБ ДПК приводят к ухудшению всасываемости  ЖРВ «А» и «Е» и белков, и пониженной абсорбции элементарного железа и его потери.  Нарушение всасывания витамина «Е», как и витамина «А» в кишечнике, наблюдается при недостаточной секреции желчи, при этом дефицит витамина «Е» приводит к снижению всасывания витамина «А».

Ведущая роль в процессах образования повреждающих  агентов - свободнорадикальных соединений связана с инфицированностью организма  H. pylori. Это приводит к расходу антиоксидантов, в том числе и ЖРВ  «А» и «Е» . H. pylori  репрессирует выработку железа во внешних белках мембран, что приводит к развитию ЖДА у детей с  ЯБ ДПК. У пациентов с ЯБ ДПК  снижение трансферрина  отмечено  у 24-х детей легкой  степени, у 6-ти – средней степени и  снижение ферритина  у 24 детей легкой  степени, у  6– норма. По абсолютному числу лимфоцитов в группе с ЯБ ДПК  3 детей по этому показателю имели  норму, у 9-ти человек снижение лимфоцитов было легкой степени, у 18 пациентов зарегистрирована средняя степень. В контроле у 6 детей снижение лимфоцитов было легкой степени, у остальных – норма. Показатели содержания общего белка, альбумина, трансферрина, ферритина в группе сравнения у всех детей были в норме. В группе с  ЯБ ДПК у детей, имеющих БЭН,  содержание общего белка было ниже нормы; содержание альбумина у 6 детей соответствовали норме, у остальных снижение было  легкой степени. Усугубление тяжести состояния  белково-витаминной недостаточности можно рассматривать по принципу положительной обратной связи, так белковая недостаточность оказывает существенное влияние на всасывание каротина - предшественника ретинола, недостаточность содержания витамина  «A» приводит к замедлению роста и  развитию анемии.

Важным условием эффективного лечения является рациональная диетотерапия, предусматривающая при  ЯБ ДПК назначение полноценного рациона, обеспечивающего поступление в организм оптимального количества энергии и адекватных, сбалансированных между собой всех пищевых веществ, и в первую очередь белка, обладающего высокой биологической ценностью, а также витаминов. Диета была кратковременной.

Уровень малонового диальдегида (МДА) - конечного продукта ПОЛ, в плазме крови детей, страдающих ЯБ ДПК (3,7±0,75 нмоль/мл), повышался в  1,7 раза по сравнению с контролем (2,1±0,5 нмоль/мл), что можно связать с ухудшением работы АОС. Избыточное образование продуктов ПОЛ оказывает токсическое действие на клетки. Уровень МДА коррелировал с падением ЖРВ, что свидетельствовало о деструкции липидного матрикса биологических мембран. МДА в сыворотке крови в первые 4 года длительности заболевания ЯБ ДПК  достоверно увеличивался, а в последующие снижался до нормы (рис.3).

Рис. 3. Динамика показателя окислительного стресса - малонового диальдегида в сыворотке крови детей с ЯБ ДПК

Примечание: t – длительность заболевания, годы; МДА -  нмоль/мл.  -  p < 0,01.

Лечение ЯБ ДПК было комплексным с учётом всех сопутствующих заболеваний и поэтапным.

Диетотерапию строили с учетом качественного состава пищи, возрастных особенностей пищеварения.

Режим с ограничением физической нагрузки, просмотра телевизионных программ и занятий за компьютером до купирования болевого, астеновегетативного и диспепсического синдромов. Занятия в группе лечебной физкультуры с инструктором в условиях лечебного учреждения.

Эрадикационная терапия проводилась в течение 10 дней согласно Маастрихтского соглашения 2005 года. Контроль эрадикации с использованием дыхательного Хелик-теста через 6 -8  недель после лечения.

Учитывая данные о нарушении АОС вследствие дефицита ЖРВ  «А» и «Е»  и развития ряда сопутствующих заболеваний и состояний у детей с ЯБ ДПК, лечение проводилось в комплексе с антиоксидантным комплексом «Веторон Е», который назначался после эрадикации. При наличии симптомов  БЭН дети получали лечебную смесь «Клинутрен Юниор».

Антиоксидантный комплекс «Веторон Е» (Аквион, Россия), латинское название «Vetoronum-E» представляет собой водную микроэмульсию бета-каротина (провитамин А) 20 мг, аскорбиновой кислоты (витамин С) 8 мг, альфа-токоферола ацетата (витамин Е) 40 мг (регистрационный номер ГР:  № 77.99.23.3.У.8202.8.06. 09.08.2006).

Пациенты контрольной группы получали лечение исключительно по стандартной схеме.

Купирование болевого и диспепсического синдромов у детей обеих групп произошло в одинаковые сроки. Но в основной группе  у пациентов, получавших антиоксидантный комплекс «Веторон Е», отмечены следующие изменения: снизился уровень холестерина на 1,0±0,15(мМоль/л), в то время как в контрольной группе снижение на 0,41±0,11(мМоль/л). Повысились показатели  содержания альбумина в основной группе  на 4,2±0,7(г/л), а в контрольной группе – на 1,94±0,55(г/л). Возросло  абсолютное  число лимфоцитов в основной группе – на 39,1±5,7(109/л), а в контроле – на  21,2±4,9 (109/л). Изменение биохимических показателей (снижение холестерина и повышение альбумина) в основной группе  больных с ЯБ ДПК свидетельствовало об усилении и улучшении обменных процессов на фоне сочетанной терапии с комплексом  «Веторон Е». Увеличение абсолютного числа лимфоцитов в крови у детей с ЯБ ДПК, получающих «Веторон Е» позволяло судить  о снижении напряженности инфекционного иммунитета

Определенный интерес для нас представляла динамика изменений со стороны СО ЖКТ у детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, которые получали антиоксидантный комплекс «Веторон Е». ФЭГДС проводили пациентам из основной и контрольной групп через 2 недели и 3 месяца после начала лечения. У детей обеих групп через 2 недели эндоскопически отмечался «белый» рубец в месте язвенного дефекта, более гладким он был у пациентов из основной группы. До начала лечения у детей с ЯБ ДПК в обеих группах у 32% был выявлен эритематозный  эзофагит. На фоне проводимого лечения через  2 недели  эти явления сохранялись у 12% пациентов  основной группы  и у 17% в контрольной. При проведении контрольной ФЭГДС через 3 месяца лишь у 3% детей из основной группы были обнаружены явления эритематозного эзофагита, которые были обусловлены наличием недостаточности кардии и полипов желудочно-кишечного перехода, в то время как в контрольной группе у 15% (P < 0,001).Нормализовалась эндоскопическая картина СО ДПК почти у всех больных  основной группы через 3 месяца. В контрольной группе через 3 месяца оставались  эндоскопические изменения  в виде эритематозного бульбита у 12% больных. Отмечалась также более выраженная положительная динамика со стороны слизистой желудка. Снизилось количество больных  с билиарным  сладжем  до 10%, в то время как в контрольной группе их количество составило 35%.