Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
- диуретик + бета-блокатор
- диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II)
- антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-блокатор
- антагонист кальция + ингибитор АПФ
- альфа 1-адреноблокатор + бета-блокатор.
Менее предпочтительные комбинации:
- антагонист кальция + диуретик
- бета-блокатор + ингибитор АПФ
Нерекомендуемые комбинации:
- бета-блокатор + верапамил или дилтиазем
- антагонист кальция + альфа 1-адреноблокатор.
При лечении можно использовать фиксированные комбинации препаратов: капозид, энам-Н, энап-НL, адельфан, трирезид К, теноретик, тарку и др.
Назначение вазоактивных препаратов при АГ является симптоматическим лечением, так как пока отсутствуют данные о снижении риска возникновения инсульта при проведении этой терапии. Однако прием вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион, циннаризин, пентоксифиллин) улучшает самочувствие больных, уменьшает выраженность церебральных жалоб и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии.
Показаниями к назначению данной терапии являются: начальные проявления церебральной недостаточности, повторяющиеся транзиторные ишемические атаки (ТИА), прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, неблагоприятный прогноз развития мозгового инсульта, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Препараты назначают курсами по 1 - 3 месяца 2 раза в год.
Аспирин в дозе 75 мг в сутки назначают больным АГ с хорошо контролируемым уровнем АД при наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям.
8.4. Тактика лечения больных АГ. Целевые уровни АД
После завершения исследования НОТ Study экспертами ВОЗ рекомендовано отказаться от термина "рабочее давление" и при лечении больных АГ, стремиться снижать АД до целевых уровней. Для определения целевого уровня АД важно стратифицировать больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД. Однако следует подчеркнуть, что недопустимо быстро снижать АД до нормальных значений, особенно при появлении симптомов ухудшения регионарного кровообращения. Тщательного контроля требуют пожилые пациенты, прежде не получавшие медикаментозного лечения, больные АГ с цереброваскулярной и коронарной недостаточностью. Продолжительность периода достижения целевого АД обычно составляет 6 - 12 недель.
В целом, при неосложненной АГ уровень АД следует снижать до 140/90 мм рт. ст., при сочетании АГ с сахарным диабетом - до 130/85 мм рт. ст., а при АГ в сочетании с ХПН до 120/75 мм рт. ст.
8.5. Продолжительность лечения.
Переход на другую ступень лечения
АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения составляет не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД.
Если АД удается контролировать в течение одного года, то можно постепенно уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов.
8.6. Критерии эффективности антигипертензивной терапии
При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели.
Таблица 7
Критерии эффективности антигипертензивного лечения
-------------------------------------------------------------------
¦ Краткосрочные (1 - 6 мес. от начала лечения) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦снижение систолического и / или диастолического АД на 10% и более ¦
¦или достижение целевого уровня АД, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие гипертонических кризов, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦сохранение или улучшение качества жизни, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦влияние на модифицируемые факторы риска ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦достижение целевых значений АД, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика ¦
¦имевшихся осложнений, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦устранение модифицируемых факторов риска, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Долгосрочные ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦стабильное поддержание АД на целевом уровне, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнении ¦
L-------------------------------------------------------------------
8.7. Рефрактерная АГ
У ряда больных АГ отмечается низкая чувствительность к антигипертензивному лечению. Если при применении трехкомпонентной схемы лечения (три препарата из основных групп антигипертензивных препаратов с обязательным включением диуретика) в течении трех недель не удается достичь снижения диастолического АД ниже 95 мм рт. ст. без ухудшения качества жизни, принято говорить о рефрактерной к лечению АГ.
Рабочая классификация причин рефрактерной
артериальной гипертензии
1. Связанная с ошибками в диагностике и лечении
1.1. Ошибки в лечении
1.1.1. Неадекватное поведение больного
1.1.2. Недостаточная доза или кратность приема гипотензивных препаратов
1.1.3. Неблагоприятные эффекты лекарственных взаимодействий
1.2. Неправильное измерение или оценка АД
1.3. Ошибки в диагностике симптоматических АГ
2. Сцепленная
3. Вторичная
4. Первичная
Среди медицинских причин выделяют связанную с ошибками в диагностике и лечении, сцепленную с другими заболеваниями, вторичную и первичную рефрактерную АГ. Ятрогенные причины рефрактерной АГ, связанные с ошибками в диагностике и лечении, зависят от врача и самого больного: недостаточная информированность больного о хроническом характере АГ, ее прогрессировании и развитии осложнений, назначение низких доз препаратов, недостаточная кратность их приема, лечение несовместимыми препаратами, внезапная отмена препарата (клонидин, бета-адреноблокаторы).
К переоценке тяжести АГ приводит использование манжетки стандартных размеров у больных с ожирением, наличие псевдорезистентной АГ вследствие атеросклероза плечевых артерий, "кабинетной" АГ, связанной с реакцией больного на посещение медицинского учреждения.
Потенцирующее влияние на течение АГ имеет остеохондроз шейного отдела позвоночника. В случае комбинации этих заболеваний и их взаимовлияния принято говорить о сцепленной АГ.
Одной из самых частых причин рефрактерной АГ является недооценка вторичных симптоматических форм.
В основе первичной рефрактерности к медикаментозному лечению лежит стабильная АГ, связанная с анатомическими структурными изменениями миокарда и сосудов, нарушениями микроциркуляции и гемореологии, рецепторными дисфункциями, нарушениями кальциевого обмена.
Лечение рефрактерной АГ должно проводиться с учетом выявленных патогенетических механизмов ее развития.
9. Гипертонические кризы
Гипертонический криз - это повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением уже имеющейся церебральной или кардиальной симптоматики. Количественные критерии уровня АД во время криза в известной мере произвольны. Решающее значение имеет клиника. Для диагностики криза можно руководствоваться критериями, предложенными в Московском НИИ им. : относительно внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или вегетативного характера. В Республике Беларусь в клинической практике сохраняется классификация кризов, предложенная (1954) и (1971), согласно которой кризы разделяют на I и II порядок.
Криз I порядка, или адреналовый, протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом.
Криз II порядка, или норадреналиновый, характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.
По степени тяжести выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый гипертонический криз.
Легкая степень гипертонического криза характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (в среднем 1 - 3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.
Криз средней степени тяжести продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2 - 3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями и быстро преходящей очаговой симптоматикой.
Тяжелая степень криза характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4 суток и наличием осложнений (сердечная астма, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения).
Лечение гипертонических кризов можно начинать с сублингвального использования клонедина (0,075 или 0,15 мг) или каптоприла (25 мг) или нифедипина (10 мг).
Основные препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, изложены в таблице 8.
Таблица 8
Антигипертензивные средства для купирования
гипертонических кризов
---------T-----------------------T---------------------------------
¦Препарат¦Доза и способ введения ¦ Возможные осложнения, ¦
¦ ¦ ¦ побочные действия ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Дибазол ¦1% р-р 4 - 8 мл ¦ ¦
¦ ¦в/венно в 10 мл ¦ ¦
¦ ¦физиологического р-ра ¦ ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Обзидан ¦0,1% р-р 3 - 5 мл в ¦Резкое снижение АД, брадикардия, ¦
¦ ¦20 мл физиологического ¦а-в блокада, бронхоспазм ¦
¦ ¦р-ра медленно ¦ ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
