"О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией" (вместе с "Инструкцией по заполнению статистической учетной документации о деятельности лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных артериальной гипертензией", "Инструкцией по заполнению статистической учетной документации об эффективности диспансерного наблюдения за больными с артериальной гипертензией", "Положением о школах больных артериальной гипертензией") (стр. 6 )

¦Лазикс  ¦40 - 80 мг в/венно  ¦гипокалиемия, судороги, боли в  ¦

¦  ¦струйно  ¦мышцах  ¦

+--------+-----------------------+---------------------------------+

¦Клонидин¦0,1 - 0,2 мг в/венно  ¦Седативный эффект,  ¦

¦  ¦медленно за 3 - 5 мин  ¦ортостатическая гипотония  ¦

L--------+-----------------------+----------------------------------

В стационарах для купирования кризов могут использоваться нитроглицирин (5 - 100 мкг/мин внутривенно медленно), эналаприлат (1,2 - 5 мг внутривенно медленно). При кризах в сочетании с нарушениями ритма предпочтение следует отдавать бета-адреноблокаторам.

10. Медико-социальная экспертиза при АГ

Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при АГ являются: гипертонический криз; появление или учащение нарушений ритма и проводимости сердца; нарастание признаков сердечной или почечной недостаточности; появление клинических симптомов, указывающих на ухудшение регионарного кровообращения (например, головокружение, фотопсии, учащение приступов стенокардии).

При гипертонических кризах ВН зависит от их типа, а также от степени АГ.

Легкий криз 1-го порядка при АГ I степени требует неотложной терапии. Если АД снижается и самочувствие больного улучшается, ВН не определяется. При сохранении субъективных проявлений криза и медленном снижении АД определяется ВН до 3-х дней. При легком кризе 1-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 3 - 5 дней.

Больные АГ I степени с кризом 1-го порядка средней тяжести могут быть освобождены от работы на 3 - 5 дней. При АГ II степени оптимальные сроки ВН при среднетяжелом кризе 1-го порядка составляют 5 - 7 дней.

Криз 2-го порядка средней тяжести при АГ II степени приводит к ВН длительностью 7 - 9 дней, а при АГ III степени - 9 - 12 дней. При тяжелом кризе 2-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 9 - 12 дней, при АГ III степени - 12 - 15 дней.

Если у больных во время криза 2-го порядка развиваются осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются до устранения возникших нарушений и стабилизации состояния (в среднем на 2 - 3 дня).

После криза критерием выписки больных на работу является стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач должен учитывать, что больным АГ I и II степени без повреждения органов-мишеней не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в жарком, влажном, холодном, сыром помещении с производственным шумом, вибрацией, ночными сменами, дежурствами и др.). Этим больным показано трудоустройство через ВКК. Приведенные характеристики труда абсолютно противопоказаны больным АГ с вовлечением органов-мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний.

Основанием для направления больного с АГ на МРЭК является:

1. Длительная ВН (4 месяца подряд или 5 месяцев с перерывами за последние 12 месяцев) с целью выявления признаков инвалидности или решения вопроса о продлении лечения. Если МРЭК не находит признаков инвалидности и рекомендует продление лечения, ВН по решению ВКК продляется свыше указанных сроков.

2. Наличие признаков инвалидности.

Критерии инвалидности

Инвалидность определяется лицам с ограничением разных сторон жизнедеятельности, вызванных нарушением функции органов и систем.

К ограничению жизнедеятельности при АГ приводят:

1. Повторные гипертонические кризы на фоне лечения.

2. Выраженные нарушения функции органов-мишеней (сердечный, почечный, мозговой синдром, нарушение зрительных функций).

3. Неблагоприятное течение АГ с утяжелением ее степени, несмотря на лечение, нарастанием поражений органов-мишеней.

4. Наличие синдрома взаимного отягощения заболеваний (при сопутствующей ИБС, сахарном диабете, хронической мозговой сосудистой недостаточности, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и др.) вследствие чего ограничение жизнедеятельности возникает при меньшей степени нарушения функций, обусловленных отдельными заболеваниями.

У больных с АГ чаще возникает ограничение способности к трудовой деятельности, реже - ограничение самостоятельного передвижения и самообслуживания. Другие стороны жизнедеятельности (ориентация, общение, контроль поведения) при АГ нарушаются редко, главным образом, при мозговых осложнениях.

Для оценки влияния гипертонических кризов на состояние жизнедеятельности учитываются тяжесть и частота кризов (см. таблицу).

Таблица 9

Характеристика гипертонических кризов в зависимости

от их тяжести и частоты

-----------------T-------------------------------------------------

¦Гипертонические ¦  Количество ГК в течение года  ¦

¦  кризы  +-------------T----------------T------------------+

¦  ¦  Редкие  ¦Средней частоты ¦  Частые  ¦

+----------------+-------------+----------------+------------------+

¦легкие  ¦  до 6  ¦  7 - 11  ¦  12 и более  ¦

+----------------+-------------+----------------+------------------+

¦средней тяжести ¦  3 - 4  ¦  4 - 5  ¦  6 и более  ¦

+----------------+-------------+----------------+------------------+

¦тяжелые  ¦  1 - 7  ¦  2 - 3  ¦  более 3  ¦

L----------------+-------------+----------------+-------------------

Частые гипертонические кризы являются противопоказанием к продолжению трудовой деятельности: у лиц физического труда определяется II группа инвалидности на 1 год, а у лиц интеллектуального труда, по их желанию, может устанавливаться и III группа инвалидности с сокращением объема работы на 40 - 50%. При редких кризах учитывается степень АГ, тяжесть кризов, их частота и характер выполняемой работы. При кризах средней частоты и тяжелых либо средней тяжести на фоне АГ II - III степени противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением, водительский труд, работа с вибрацией, перепадами атмосферного давления и другими вредностями. При необходимости перехода лиц физического труда на менее квалифицированную работу или значительного ограничения объема работы лиц интеллектуального труда устанавливается III группа инвалидности. В процессе динамического наблюдения при урежении или прекращении кризов экспертное решение изменяется.

Основной причиной в определении группы инвалидности при АГ является развитие синдромов, вызывающих ограничения разных сторон жизнедеятельности (сердечного, мозгового, почечного и / или глазного).

Легкие нарушения функций органов-мишеней, как правило не вызывают ограничений жизнедеятельности и не приводят к инвалидности. Таким больным противопоказан только труд, предъявляющий повышенные требования к состоянию здоровья (летчик, машинист, высотник и др.). В этих случаях показано трудоустройство по линии ВКК, а при потере квалифицированной профессии и невозможности равноценного трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на период переквалификации и рационального трудоустройства.

При умеренном нарушении функций органов-мишеней на фоне АГ II и III степени, при повторных гипертонических кризах и сопутствующих клинических состояниях умеренной выраженности наступает ограничение трудоспособности вследствие сужения доступного круга работ. Противопоказан труд с умеренным и значительным физическим напряжением, нервно-психическими нагрузками, в условиях производственных вредностей, водительский труд. При невозможности равноценного трудоустройства больные признаются инвалидами III группы.

Значительно выраженные поражения органов-мишеней, частые гипертонические кризы и тяжелые сопутствующие клинические состояния и заболевания, вызывающие усиление степени ограничений жизнедеятельности, вызванных АГ, приводят к противопоказанности всех видов труда в обычных производственных условиях, а иногда и к ограничению способности к передвижению и самообслуживанию. Такие больные признаются инвалидами II группы.

Резко выраженные нарушения сердечной деятельности (Н III степени, стенокардия ФК III - IV и др.), мозга (тяжелый гемипарез, афазия, выраженное интеллектуальное снижение), почек (ХПН IV), глаза (2-сторонняя слепота и приравненные к ней состояния) вызывают необходимость постоянного постороннего ухода и помощи в удовлетворении самых насущных потребностей. Данная ситуация является основанием для установления I группы инвалидности.

Приложение 2

СТАТИСТИЧЕСКИЙ УЧЕТ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТЕНЗИЯМИ, КРИТЕРИИ

УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

КАК ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЯВИВШЕГОСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ

Учет заболеваемости артериальными гипертензиями производится на основе записи диагноза в медицинской карте больного и статистическом талоне для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов. Если повышенное АД выявлено у больного впервые, статистический талон заполняется после уточнения диагноза и отмечается знаком "+". Артериальная гипертензия, выявленная у больного в предыдущие годы, также подлежит регистрации при обращении больного в ЛПУ в данном году, но в таком случае заболевание не считается впервые установленным и на статистическом талоне не ставится знак "+".

Статистический учет и анализ заболеваемости артериальной гипертензии (АГ) согласно МКБ-9 проводится по рубрикам 401 - 405; в статистической отчетности ЛПУ формы N 12 и N 14 - строка 8.3. Учитываются все больные с систолическим АД >= 140 мм рт. ст. и диастолическим АД >= 90 мм рт. ст. (в том числе с изолированной систолической гипертензией и лица, относимые ранее к пограничной артериальной гипертензии) без упоминания о вовлечении коронарных (коды 410 - 414) и мозговых сосудов (коды 430 - 438) (исключаются артериальные гипертензии, осложняющие беременность, роды и послеродовой период). Согласно МКБ-10 статистический учет больных с АГ проводится по рубрикам I 10 - I 13. При сочетании АГ с клинически значимыми формами ИБС диагноз ИБС ставится на первое место и статистический учет ведется по рубрике 410 - 414 с дополнительным кодом АГ 401 - 404 (МКБ-10 - рубрики I 20 - I 25, дополнительно I 10 - I 15). В статистических отчетах ЛПУ такие больные учитываются по строке 8.4. При возникновении цереброваскулярных осложнений артериальных гипертензий статистический учет заболеваемости ведется по рубрикам МКБ-9 430 - 438 (дополнительно 401 - 405); МКБ-10 - рубрики I 60 - I 69 (дополнительно I 10 - I 15), в статистической отчетности ЛПУ - строка 8.9. Вторичные артериальные гипертензии шифруются по основному заболеванию (дополнительный код 405, по МКБ-10 I 15).