ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ »
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)
___________________________________________________________________
Кафедра глазных болезней
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Методические рекомендации
для врачей, клинических ординаторов и интернов
Краснодар
2014
УДК 617.-007.681(075.8)
ББК 56.7
А45
Составители:
доцент кафедры глазных болезней КубГМУ к. м.н. ;
заведующий кафедрой глазных болезней к. м.н., к. э.н. ;
доцент кафедры глазных болезней к. м.н. ;
врач офтальмологического отделения ККБ№1
Рецензенты:
Зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, д. м.н.
Профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, д. м.н.
«Алгоритмы ведения больных открытоугольной глаукомой»: учебно-методическое пособие.
Краснодар, КубГМУ, 2014. - 16 с
Методические рекомендации посвящены проблеме диагностики и лечения глаукомы - одной из основных причин слабовидения и слепоты во всём мире. Составлено в соответствии с примерной программой по глазным болезням для постдипломной подготовки.
Предназначено врачам, клиническим ординаторам и интернам для облегчения и ускорения принятия решения по диагностике и лечению больных глаукомой. Пособие может использоваться при проведении практических занятий для облегчения процесса обучения и запоминания.
Рекомендовано к изданию ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
протокол № 6 от 06.02. 2014 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Глаукома - заболевание с хроническим течением и серьёзным прогнозом, является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всём мире. Проблема диагностики и лечения глаукомы далека от окончательного решения.
Цель рекомендаций -
В данной методической разработке суммированы современные представления об открытоугольной глаукоме, основанные данных литературы и результаты практической и научной работы сотрудников кафедры глазных болезней Куб ГМУ и офтальмологического отделения ККБ №1 им. проф. Очаповского. Алгоритмы ведения больных глаукомой представлены в виде цветных таблиц на основе методики нейролингвистического программирования. Такая подача информации помогает быстрее усвоить материал и выбрать верную тактику в ситуации ограниченного по времени приёма врача - офтальмолога.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Глаукома занимает одно из ранговых мест как причина инвалидности по зрению и устойчиво деожится на уровне 14-15% в России и развитых странах мира ( и соавт., 2008; 2008; с соавт., 2004; W. M. Таnget аl., 2000).
За последние десятилетия были предложены новые способы диагностики хирургического и медикаментозного воздействия при глаукоме ( и соавт., 2005; и соавт., 2005; JWеЬег еt аl., 1998). Тем не менее, эффективность лечения и в настоящее время остается недостаточной, т. к. не превышает 50% ( и соавт., 2000; и соавт., 1998; S. S.Наугесh, 2001).
Традиционный интерес офтальмологов к этой проблеме объясняется значительной частотой глаукомы, большим разнообразием её клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения ( и соавт., 2005.FriedmanS. еt аl.,2004). Поэтому разработка верной тактики диагностики и лечения является очень актуальной.
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛАУКОМОЙ
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛТП - лазерная трабекулопластика
НГСЭ - неперфорирующая глубокая склерэктомия
СТЭ - синустрабекулэктомия
Для постановки диагноза достаточно исследования поля зрения и уровня ВГД. Оценку состояния экскавации ДЗН мы предлагаем из критериев классификации пока исключить, т. к. ее визуальная (офтальмоскопическая) оценка крайне субъективна, а оснащение большинства клиник РФ не позволяет проводить дорогостоящие исследования.
Достоверным способом измерения истинного внутриглазного давления мы предлагаем считать пневмотонометрию. Любые контактные способы на сегодняшний день устарели, имеют риск инфицирования, травмы, требуют значительного времени и т. д.
Неоднократно нам приходилось видеть, как в нежелательных случаях повышения ВГД после пневмотонометрии выполнялась тонометрия по Маклакову и ВГД «чудом» нормализовалось.
Подозрение на глаукому выставляется при однократно зафиксированном подъеме ВГД до уровня 20 - 30 мм рт. ст., при отсутствии других, характерных для глаукомы изменений в поле зрения и на глазном дне. Подозрение должно быть снято или установлен диагноз в течение 7 - 12 месяцев. Человек не может всю жизнь жить с подозрением. Это заставляет его нервничать, обращаться в разные клиники, а иногда и писать жалобы.
В первой стадии поле периферическое зрение не изменено. Скотомы не учитываются, т. к. в этом периоде они редко встречаются, и их этиология требует уточнения.
Критерием перехода третьей стадии в четвертую является потеря центрального зрения. Утрата центрального зрения должна явиться поводом к прекращению хирургического лечения, направленного на сохранение зрительных функций (ЛТП, НГСЭ, СТЭ и др.) и переходом к вмешательствам, направленным на профилактику и купирование болевого синдрома (гипотензивная политерапия, дополнительное медикаментозное лечение, лазерная - или криоциклодеструкция, алкоголизация и т. д.).
В определении уровня ВГД мы предлагаем следующие изменения - разделить понятие нормы на два вида - норма для здоровых (Ав) и норма для больных(Аа). Норма для здоровых людей остается на уровне ниже 22мм рт. ст. Допустимым для больных глаукомой принять ВГД на уровне 12 - 18мм рт. ст. С целью уменьшения путаницы прировнять значения нормы для больных к понятиям давления цели и толерантного давления.
Переход уровня давления Вв уровень С. Мы предлагаем следующий ориентир - возможность выполнения лазерного вмешательства (трабекулопластики). По данным лазерных хирургов при ВГД выше 35 мм рт ст. эта операция становится практически невозможной. Поэтому степень повышения давления Вв алгоритмах закреплена между 23 и 35мм рт. ст.
Стандарт посещения пациентами офтальмолога 1 - 3 - 6 месяцев рекомендуется при положительной динамике и стабилизации заболевания.
Алгоритм частоты наблюдения нужен для того что бы помочь врачу преодолеть соблазн смотреть пациента каждый день, учитывая нагрузку офтальмолога, и в то же время не отпускать больного более чем на пол года. Если на сегодняшний день пациент компенсирован, ожидать появление каких либо изменений раньше чем через 6 месяцев просто не приходится (понятно, что есть редкие исключения).
В нашей схеме используются термины монотерапия и политерапия. Лечение начинают с препаратов первого выбора. При неэффективности или плохой переносимости их заменяют медикаментами другой фармакологической группы или переходят к политерапии. Предпочтение тому или иному лекарственному средству должно быть делом только лечащего врача.
Требования к оптимальному препарату: эффективное снижение уровня ВГД, минимальные суточные колебания, длительный гипотензивный эффект, минимум местных и системных реакций и простой режим дозирования.
В нашей клинике препаратом первого выбора является травопрост 0,004% (Траватан) - высокоселективный полный агонист FP – рецепторов. Он является одним из самых эффективных и безопасных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности Траватан не уступает, а в ряде случаев превосходит латанопрост 0,005%.
Гипотензивный эффект травопроста сохраняется до 84 ч. после последней инстилляции. С 2013 г. вышла новая форма Траватана без бензалкония хлорида, что обеспечивает безопасное длительное лечение пациентов глаукомой.
Для политерапии целесообразнее использовать фиксированные комбинации: Дуотрав, Ксалаком, Ганфорт и Азарга, дающие высокую эффективность и удобство пациентам.
В 2014 году выходит новая форма Дуотрава без бензалкония хлорида, что позволит достичь максимального гипотензивного эффекта и безопасности для глазной поверхности при длительном применении.
Возможность повторения лазерных операций является спорной. Не смотря на то, что однократная ЛТП не всегда может обеспечить нужный уровень ВГД, мы не исключаем вероятности проведения повторного лазерного вмешательства через месяц. Например, если после первой операции ВГД могло снизиться до желаемых цифр (с 33 до 25мм рт. ст.) - повторное вмешательство может в данной ситуации действительно решить проблему. Лазерные операции могут быть использованы в комбинации с традиционными хирургическими вмешательствами. Если повышение ВГД отмечается только через год после ЛТП, так же можно обойтись повторной лазерной операцией.
Особое внимание необходимо уделить необходимости проведения пациентам нейропротекторной терапии, лечению сопутствующей патологии и конъюнктивальной полости т. к. общепризнано, что основной причиной развития глаукомной оптической нейропатии являются сосудистые проблемы. Вситуациях, когда хирургическое вмешательство (НГСЭ, СТЭ) оказалось не достаточно результативным, решение о следующей операции должно приниматься только после трехмесячного курса лечения пациента в амбулаторных условиях.
Алгоритмы разработаны до проникающей операции. Если и она оказалась в конечном итоге не эффективной, то дальнейшее ведение пациента крайне сложно алгоритмизировать и решение о дальнейшем лечении должно приниматься строго индивидуально, желательно с привлечением нескольких специалистов.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
, , / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. – М.: ГОЭТАР-Медиа – 2011.- 280с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. , // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - М.,2004. - С. 393-396.
2. , Ермолаев профилактики и диспансеризациисреди больных глаукомой по данным социологического исследования. //Глаукома: реальность и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - 2008. - С. 139-142.
3. Еричев принципы гипотензивной терапии глаукомы //Глаукома: реальность и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы.- 2008. - С. 220-223.
4. Лоскутов точности следования больными глаукомой режиму закапывания антиглаукоматозных капель // Клин. Фармакология и терапия. - 1997. -№ 4. - С. 18-20.
5. , Романенко глаукомы: прошлое и
настоящее // Клин. Офтальмология. - 2007.- Т. 8 - № 2. - С. 75-78.
6. Ashburn F. S., Goidberg I., Kass M. pliance with ocular therapy // Surv. Ophthalmology.- 1980 - Vol. 24. - P. 237-248.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение…………..…………………………………………3
Актуальность ………………………………………………..4
Схемы алгоритмов ведения глаукомных больных………..5
Список литературы…………………………………………15
