Диагностика и лечение артериальной гипертонии (стр. 3 )

** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.

*** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203,  для женщин результат умножают на 0,742

****  88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг        

  72 х креатинин, мкмоль/л  для женщин результат умножают на 0,85

женщины (возраст/креатинин)	≤62/ ≤0,7	СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-0,329 x (0,993)возраст
	>62/ >0,7	СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-1,209 x (0,993)возраст
мужчины (возраст/креатинин)	≤80 /≤0,9	СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-0,411 x (0,993)возраст
	>80 />0,9	СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-1,209 x (0,993)возраст

*****

При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие  их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.

Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по вышепредставленной системе стратификации:

При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов). У лиц с низким социальным статусом и  представителей этнических меньшинств. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ. У пациентов с АГ в отсутствии ССЗ, цереброваскулярных болезней (ЦВБ), ХБП и СД, общий ССР при использовании шкалы SCORE следует считать минимальным. Основываясь на доказательствах того, что ПОМ является предиктором смерти от ССЗ, не зависимо от величины риска по шкале SCORE, обследование органов-мишеней следует проводить всем пациентам среднего риска. Стратегия лечения должна основываться на исходном уровне общего ССР. Формулировка диагноза.

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Примеры диагностических заключений:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии.  Степень АГ 1. Риск 4  (очень высокий). ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

ДИАГНОСТИКА 

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

определение степени и стабильности повышения уровня АД (таблица 1), у пациентов с впервые выявленным повышением АД, диагноз АГ устанавливается на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах; исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при наличии –  установление  ее формы; оценка общего сердечно-сосудистого риска – выявление факторов риска ССЗ, диагностика ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, которые  влияют на прогноз и эффективность лечения.

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

повторные измерения АД; выяснение жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и  сложные – на втором этапе обследования (по показаниям).

3.1. Правила измерения АД

3.1.1. Способы измерения АД

Измерение АД проводит врач или медицинская ­сестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД).  Измерения проводятся аускультативным методом (по Н, С.Короткову). Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных  исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Пациент  или его  родственники могут измерять АД  самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы,  обозначается как метод  самоконтроля АД (СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД)  проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. 

Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по  измере­нию АД.

Положение больного

Сидя в удобной позе; рука располагается на столе  на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний  край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

                       Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием; не рекомендуется  курить в течение 30 мин до ­измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения  окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие размеры  манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13 Ч 30 см; для плеча окружностью  в 35-44 см – манжета 16 Ч 38 см; для плеча окружностью  в 45-52 см – манжета 20 Ч 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения

Для определения уровня АД следует вы­полнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин на каждой руке; при разнице АД>5 мм рт. ст. производят  дополнительное измерение; за конечное  значение АД принимается среднее из 2-3 измерений. У пожилых людей, больных СД и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз). Для более точного определения уровня АД у пациентов с нарушениями ритма сердца (в частности фибрилляцией предсердий) целесообразно измерять АД несколько раз.

Для подтверждения АГ при выявлении АД в пределах 135-139/85-89 мм рт. ст.  повторное измерение (2-3 раза) проводят через некоторый период времени, определяемый врачом в каждом конкретном случае. У таких лиц полезно рекомендовать измерение АД в домашних условиях и/или  провести СМАД. При установлении диагноза АГ у больного, наряду с проведением исследований повыявлению признаков ПОМ и назначением лечения (немедикаментозного и медикаментозного при показаниях), повторные  измерения АД проводят в зависимости от клинической ситуации.

Техника измерения

                       Накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего САД на 20 мм рт. ст. (оценивается по исчезновению пульса).  Снижать давление в манжете  медленно со скоростью  2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

                       При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше. Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

                       У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), следует проводить измерение АД не только в положении сидя, но и в ортостазе через 3 мин пребывания в положении стоя.