Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников (стр. 2 )

В зависимости от цели работы были выделены несколько групп методов исследования:

1-я группа – изучение клинической картины и значимости отдельных симптомов.

2-я группа – инструментальные методы: УЗИ, ФГС, рентгенологические, КТ и МРТ.

3-я группа – исследование гормонального статуса и специфические и фармакологические тесты с целью дифференциального диагноза различной патологии надпочечников.

4-я группа – морфологическое исследование ткани надпочечников.

5-я группа – статистическая обработка материала, изучение качества жизни больных после операции.

Таблица 4

Инструментальные методы исследования при БИК и ГАОН

Методы исследования	Тип заболевания и количество больных
БИК	СИК	Феохромоцитома	Альдостерома
УЗИ	46	11	25	25
КТ	41	9	23	21
МРТ	32	7	15	12
КТ-турецкого седла	17	11	5	11
МРТ-гипофиза	15	7	3	10
R-графия черепа	46	11	5	9
ФГС	35	8	21	17

К инструментальным методам исследования относим рентгенологические методы обследования турецкого седла, черепа, костных структур, УЗИ  надпочечников, КТ турецкого седла и надпочечников, а так же МРТ надпочечников и гипофиза.

       Изучение общего качества жизни проводили с помощью опросника MOS SF-36. Ответы на вопросы оценивали в баллах. Значение шкал рассчитывалось таким образом, что лучшему КЖ соответствовала более высокая оценка. Специфическое качество жизни оценивали с помощью оригинального опросника, разработанного на кафедре  хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ. Опросник состоит из блока вопросов, которые касались  изменения симптомов у больного после оперативного вмешательств на надпочечниках.

Нами изучены отдалённые результаты оперативного лечения во всех четырёх клинических группах: у больных с синдромом гиперкортицизма (БИК и СИК), первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой. С этими формами заболеваний оперированы 107 больных. Из них в стационаре умерли 6 больных, таким образом, отдалённые результаты изучены у 101 пациента. Практически все пациенты были обследованы стационарно (96 из 101 больного), так как задачей обследования было выявить у них не только изменение гормонального статуса, снижение или утрату трудоспособности, но и проведение КТ, МРТ и УЗИ области надпочечников и гипофиза.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя клинические данные у больных в каждой группе, мы, прежде всего, стремились выделить ключевые симптомы, а также определить (ретроспективно) соответствие тех или иных симптомов изменениям, найденным при инструментальных и лабораторных исследованиях.

Средняя тяжесть заболевания при синдроме гиперкортицизма диагностирована у  42  (73,6%) больных,  тяжёлая  у 15  (26,4%). Из группы больных с тяжёлым течением  у  6 – имелось крайне тяжёлое течение. Основным симптомом почти у всех больных этой группы была – артериальная гипертензия. С длительностью заболевания возрастали такие клинические проявления, как половые расстройства, остеопороз, нарушение углеводного обмена, трофические расстройства кожи (табл. 5).

Таблица 5

Частота  клинических проявлений (в %) при синдроме гиперкортицизма в зависимости от длительности заболевания.

Симптомы и клинические проявления	Длительность заболеваний до 2-х лет         2-5 лет  более 5 лет
Постоянная артериальная гипертония	91,7	91,7	91,7
Остеопороз (боли, переломы)	24,1	52,1	66,6
Половые расстройства	26,2	37,5	57,8
Ожирение  2 – 3 степени	33,8	45,7	56,1
Центрипитальный тип ожирения	51,8	72,6	82,4
Сахарный диабет	14,3	21,8	29,8

При гиперкортицизме основная клиническая картина проявлялась в течение 1-2 года от начала заболевания. В дальнейшем, при анамнезе более 5 лет, отмечалась отрицательная динамика клинических проявлений. Этот факт свидетельствует о необходимости раннего выявления заболевания, раннего начала медикаментозной терапии и определения показаний к своевременному хирургическому лечению.

У 25 больных при обследовании диагностирована феохромоцитома. Из них у двух пациентов выявлен синдром Сиппла. У трёх пациентов диагностирована вненадпочечниковая локализация опухоли. Клинические проявления при феохромоцитоме определялись характером и степенью поражения  сердечно-сосудистой системы в результате гиперпродукции катехоламинов и развития артериальной гипертензии. 

У больных с феохромоцитомой давность заболевания не влияла на частоту клинических проявлений. Из анамнеза выяснено, что при стёртых формах заболевания, когда АГ имела умеренное течение, а кризы встречались крайне редко, опухоль оставалась недиагностированной в течение 4 лет и более. Наоборот, при давности заболевания от 2 до 6 месяцев у больных проявлялась яркая, бурная типичная клиника феохромоцитомы. 

Мы имеем опыт хирургического лечения  25 больных с первичным гиперальдостеронизмом. Длительность заболевания была от 3 до 10 лет. Клиническая картина при синдроме Конна выражалась в расстройствах электролитного баланса, артериальной гипертензии. Злокачественного характера течения артериальной гипертензии не выявлено  ни у одного пациента. 22 пациента обратились с жалобами на мышечную слабость, парестезии, тетанические судороги и у 21 больного были симптомы изменений со стороны почек (полиурия, никтурия, полидипсия). Диагностика ПГА на начальных стадиях заболевания, (до 3 лет) с ранним началом медикаментозного и хирургического лечения может явиться залогом успеха в достижении длительной ремиссии и выздоровлении больного.

Мы сравнили информативность методов обследования при различных заболеваниях надпочечников. Информативность современных визуализирующих методов – УЗИ, КТ, МРТ – относится к наиболее высоким и достигает 90% и более. С помощью этих методов можно выявить аденомы размерами 7-10мм. Ультразвуковое исследование надпочечников выполнено 107 больным, а компьютерная томография 94 пациентам. Информативность УЗИ и КТ представлена в таблице 6. Особую ценность в визуализации опухолей надпочечников и особенно хромаффинном в настоящее время представляет магнитно-резонансная  томография. Магнитно-резонансная томография выполнено у 66 больных. В двух случаях при МРТ опухоль была диагностирована в парааортальной области: у 1больного – за телом поджелудочной железы, у 2 пациентов – между аортой и нижней полой веной над правыми почечными сосудами. В одном наблюдении опухоль локализовалась в органе Цуккеркандля. Во всех наблюдениях информативность МРТ при синдроме Кушинга, феохромоцитоме, альдостероме составила 100% (табл. 6).

Таблица 6

Информативность диагностических методов при БИК и ГАОН.

Заболевание	Методы исследования
УЗИ	КТ	МРТ
Болезнь Кушинга:	Диффузная гиперплазия	72,2%	81%	84%
Диффузно-узелковая гиперплазия + микроаденоматоз	66,6%	71,4%	82%
Макроаденоматоз на фоне диффузной гиперплазии	53,8%	73,6%	75%
Синдром Кушинга	100%	91%	100%
Феохромоцитома	88%	96%	100%
Альдостерома	90%	88%	100%

       Таким образом, методы лучевой диагностики позволяют определить локализацию, форму и размеры опухоли надпочечника, точные размеры при его гиперплазии; определить топографо-анатомические взаимоотношения образования с прилегающими органами и тканями; провести дифференциальную диагностику с патологическими процессами окружающих органов и тканей; в некоторых случаях высказать предположение о морфологической природе опухоли; определить изменения в контралатеральном надпочечнике; диагностировать вненадпочечниковую локализацию опухоли.

Лечение каждой конкретной формы эндогенного гиперкортицизма имеет свои особенности. Для лечения болезни Иценко-Кушинга во всех наблюдениях (46 человек) мы применяли комбинированные методы. Для этих целей использовали хирургический – адреналэктомия, лучевой – облучение гипофиза и медикаментозный способы. При выборе метода лечения больные были разделены на две группы: без аденомы гипофиза и с аденомой гипофиза. Первую группу составили 28 человек. Вторую группу составили 18 человек. У них выявлялись микро - или макроаденомы гипофиза. Схема комбинированного лечения, использованная при БИК:

1) без аденомы гипофиза:

Адреналэктомия + препараты центрального действия (ПЦД) + ингибиторы стероидогенеза Адреналэктомия + лучевая терапия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза Адреналэктомия + ингибиторы стероидогенеза

2) с аденомой гипофиза: