Динамическое обследование проведено 10 больным с кортикостеромой. У трёх больных опухоль была злокачественной, у 7 – доброкачественной. У всех больных, оперированных по поводу доброкачественных кортикостером, рецидива опухоли не было. У одной больной из трёх, оперированных по поводу злокачественной кортикостеромы, при контрольном обследовании констатирован рецидив заболевания, который развился через 1 год после первой операции.
При изучении отдалённых результатов лечения 22 больных с феохромоцитомой было установлено, что на прогноз результатов оперативного лечения этих больных существенно влияет длительность заболевания и размер опухоли. У 15 больных длительность заболевания составила от 5-12 месяцев до момента установления диагноза, средний размер опухоли в данной группе больных составил 3,5±2,5 см. После операции уже в первый год у всех больных данной группы отмечена ремиссия заболевания (нормализация АД, отсутствие гипертонических кризов). В то же время у остальных 7 больных (с длительностью заболевания 1,5-3 года и средним размером опухоли больше 5 см) удовлетворительной ремиссии заболевания не наступило. У этих больных, не смотря на удаление опухоли, сохранялись жалобы на боли за грудиной, периодически фиксировалось повышение АД до 160-180/100-110 мм рт. ст.
У пяти больных феохромоцитома была злокачественной, в двух случаях по весу достигала 1,5 и 2 кг. У всех больных, оперированных по поводу феохромоцитомы, как злокачественной, так и доброкачественной рецидива опухоли по клиническим, лабораторным и инструментальным методам топической диагностики выявлено не было. Исключение составляют больные, у которых развиваются вторичные изменения в органах и системах на фоне длительного существования артериальной гипертензии.
Отдалённые результаты прослежены у 21 больного с ПГА из 25 оперированных. У 15 больных из 21 отмечена полная нормализация АД. Уровень калия в плазме крови нормализовался у всех больных. Хороший результат отмечен у 15 пациентов, у которых заболевание не превышало длительности 5 лет. У 2-х больных отмечено улучшение состояния (снижение АД, нормализация биохимических показателей). При длительности ПГА более 10 лет нормализация АД достигнута у 2, у других 2 АГ корригировалась верошпироном и антигипертензивными препаратами. Полученные данные подтверждают хороший эффект от операции при единичной альдостерон-продуцирующей аденоме в более ранние сроки – до 5 лет и снижение эффективности её в более поздние сроки.
Анализ результатов хирургического лечения БИК и ГАОН выявил высокую эффективность оперативных способов лечения. Отдалённые результаты хирургического лечения этих больных представлены в табл. 11.
Таблица 11
Отдалённые результаты оперативного лечения больных с БИК и ГАОН
Клинические группы | Отдалённые результаты | ||
Хорошие | Удовлетворительные | Неудовлетворительные | |
БИК | 20 (46,5%) | 18 (41,9%) | 5 (11,6%) |
СИК | 9 (90%) | - | 1 (10%) |
ПГА | 15 (71,4%) | 4 (19,1%) | 2 (9,5%) |
Феохромоцитома | 15 (68,2%) | 7 (31,8%) | - |
Итого | 59 (61,5%) | 29 (30,2%) | 8 (8,3%) |
Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения больных тотальным гиперкортицизмом, феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом были зафиксированы у 88 человек, что составило 91,6%, а неудовлетворительные результаты у 8 (8,3%) больных. Течение и исход заболевания определялись в первую очередь его клинической формой, характером опухоли и сопутствующими гормональными, метаболическими, кардиоваскулярными расстройствами. Поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнять на более ранних стадиях заболевания.
Качество жизни (КЖ) – относительно новое социально-медицинское понятие, включающее в себя не только состояние здоровья человека, но и его ощущения социального, физического и духовного благополучия. Соответственно показателям SF-36, имеются показатели КЖ в основной популяции жителей России, полученные при проведении исследований в рамках международного проекта оценки КЖ (IQOLA). Эти средние показатели следующие:
PF (ФФ – физическое функционирование) – 92,5 RF (РФФ – ролевой физический фактор) – 69,5 BP (Б – боль, локализация значения не имеет: головная, зубная, которая ограничивает обычную активность) – 75,6 GH (ОЗ – общее здоровье) – 67,8 V (Ж – жизнеспособность) – 56,6 SF (СФ – социальное функционирование) – 76,6 RE (РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование) – 65,6 MH (ПЗ – психологическое здоровье) – 60,8ОКЖ изучали в два этапа: а) сравнение показателей у пациентов с БИК и ГАОН со средними показателями КЖ по РФ; б) сравнение КЖ до операции с показателями в отдалённом периоде.
СКЖ оценивали путём анализа показателей до хирургического вмешательства (у большинства больных ретроспективно) с аналогичными показателями через год и более, после операции. Показатели ОКЖ у пациентов с БИК и ГАОН до операции в сравнении с показателями основной популяции жителями России приведены на диаграмме 1. Как видно из диаграммы показатели КЖ у больных с БИК и ГАОН до операции снижены по всем шкалам. Наиболее достоверные различия, по сравнению со средними показателями основной популяции России, были по физическим компонентам здоровья, менее значимые - в шкалах, отражающих эмоционально-личностные нарушения.
Диаграмма 1
ОКЖ у больных с БИК и ГАОН до оперативного лечения по сравнению со средними показателями жителей России.
Нами проведён анализ ОКЖ пациентов с БИК и ГАОН в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от результатов операции (ремиссия, парциальная ремиссия, рецидив). Данные представлены на диаграмме 2.
Диаграмма 2
Общее качество жизни больных с БИК и ГАОН в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от результата операции.
Показатели ОКЖ коррелировали с клиническими результатами операций. У больных с ремиссией заболевания показатели были близки к показателям общего качества жизни в общей популяции жителей РФ. У пациентов с рецидивом заболевания – приближались к соответствующим показателям до операции. Наиболее достоверной (p<0,05) была корреляция ОКЖ с исходами хирургического вмешательства по шкалам физического компонента здоровья. Нами проведён анализ СКЖ после обработки данных специального тест-опросника «Оценка состояния здоровья больных, оперированных на надпочечниках» (табл. 12).
Таблица 12
Показатели специфического КЖ в группе хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после операций по поводу БИК и ГАОН.
СКЖ | Баллы | Результат | ||
Хороший | Удовлетв. | Неудовлетв. | ||
Отличное | 0-11 | 11(%) | 4(%) | 0 |
Хорошее | 12-25 | 38(%) | 18(%) | 0 |
Удовлетворительное | 26-47 | 10(%) | 5(%) | 3(%) |
Неудовлетворительное | >48 | 0 | 2(%) | 5(%) |
Всего | 59 | 29 | 8 |
Таким образом, индексы и шкалы как ОКЖ, так и СКЖ, как правило, основаны на самооценке больного. У пациентов с БИК и ГАОН очень важным является изучение КЖ до операции, так как большинство из них до операции были нетрудоспособны. Оценка КЖ является категорией индивидуальной, поэтому она всегда в той или иной мере достаточно субъективна. В то же время, КЖ является одним из критериев многопланового анализа составляющих здоровье после операций на надпочечниках.
Выводы
Комплексное обследование больных с гормонально-активными заболеваниями надпочечников, включающее исследование гормонального статуса, УЗИ, КТ и МРТ позволяет у большинства больных правильно поставить клинический и топический диагноз. Магнитно-резонансная томография является наиболее высокоинформативным неинвазивным методом исследования надпочечников. Непосредственные результаты хирургического лечения БИК и ГАОН зависят от характера патологии. Оптимизация предоперационной подготовки и интраоперационного ведения больных позволили снизить послеоперационную летальность с 5,6% до 1%, а количество послеоперационных осложнений с 13% до 1,8%. Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз у больных с БИК и ГАОН являются: тяжёлое течение заболевания; длительность заболевания более 2 лет; большие (более 3 см) размеры опухоли. Разработанный тест-опросник с целью изучения качества жизни позволяет оценить эффективность операций на надпочечниках при БИК и ГАОН. Отдалённые результаты хирургического лечения у больных с БИК и ГАОН в 91% наблюдений хорошие и удовлетворительные. Имеется достоверная прямая корреляционная связь отдалённых результатов с показателями общего и специфического качества жизни.Практические рекомендации
Для успешного проведения диагностики БИК и ГАОН и определения схемы лечения целесообразно выделение групп риска и начало обследования с неинвазивных высокоинформативных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ). Необходимо более раннее оперативное лечение больных с БИК и ГАОН, до наступления клинической манифестации заболевания и тяжёлых осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности. Оптимизация предоперационной подготовки, хирургическое лечение больных с патологией надпочечников должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях, снабжённых необходимым оборудованием, медикаментами и высококвалифицированными кадрами хирургов, анестезиологов, эндокринологов, морфологов, специалистов по лучевой диагностике. Специфический опросник «Оценка состояния здоровья больных, оперированных на надпочечниках» может быть использован для изучения качества жизни у больных с синдромом тотального гиперкортицизма, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой. Необходимым элементом эффективности хирургического лечения больных с БИК и ГАОН является изучение и оценка специфического и общего качества жизни. Необходимо многолетнее диспансерное наблюдение и изучение качества жизни у всех больных после хирургической коррекции гиперфункции надпочечников.Список опубликованных по теме диссертации работ:
Хирургическое лечение гормонально-активных заболеваний надпочечников // Научно – практический сборник «Областной клинической – 100», Волгоград, 2005, С.141-145. (соавт. ) Современные подходы к хирургическому лечению новообразований надпочечников // Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции», Волгоград, 2005, С.79-80. (соавт. , ). Отдаленные результаты и качество жизни у больных, оперированных по поводу гормонально-активных заболеваний надпочечников // Материалы научно-практической конференции для хирургов и урологов Приволжского федерального округа с международным участием. Н-Новгород, 2006, С.77-79. (, , ).Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
БИК – болезнь Иценко-Кушинга
ВМК – ванилилминдальная кислота
ГАОН – гормонально-активные опухоли надпочечников
ИГА – идиопатический гиперальдостеронизм
КЖ – качество жизни
КС - кетостероиды
КТ – компьютерная томография
КХА - катехоламины
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОКС – оксикетостероиды
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПГА – первичный гиперальдостеронизм
ПЦД – препараты центрального действия
СИК – синдром Иценко-Кушинга
СКЖ – специфическое качество жизни
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГС - фиброгастроскопия
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – число сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ЮГА – юкстагломерулярный аппарат
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
