Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников (стр. 3 )

Адреналэктомия + лучевая терапия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза Адреналэктомия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза

Одним из методов лечения БИК является адреналэктомия. Показаниями к адреналэктомии являлись быстрое прогрессирование заболевания, отсутствие ощутимого эффекта от других методов лечения, наличие макроузловых форм гиперплазии надпочечников.

       Лечение синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного кортикостеромой, было только хирургическим.

Больные с гиперкортицизмом поступали в стационар, как правило, с наличием  серьезных функциональных  нарушений и выраженных морфологических изменений во внутренних органах и нуждались в интенсивной предоперационной подготовке. При синдроме гиперкортицизма, когда решен вопрос о необходимости адреналэктомии, патогенетическая терапия была направлена на достижение эукортизолемии. Это препараты, снижающие функцию гипофиза и подавляющие синтез АКТГ, препараты центрального действия (парлодел, абергин, бромэргон), и препараты, ингибирующие биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников, производные аминоглютетимида, (мамомит, ориметен) и производные пара-хлорфенила (хлодитан).

Единственно эффективным и радикальным методом лечения феохромоцитом является хирургический. Основной задачей предоперационной подготовки больных феохромоцитомой являлось предупреждение кризов артериальной гипертензии, поддержание АД на безопасном уровне, а также создание оптимальных условий для сердечной деятельности, и проведения коррекции сердечной недостаточности. По нашему мнению, проведение предоперационной подготовки блокаторами  альфа-адренергических рецепторов абсолютно показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы. При развитии криза основной задачей является его быстрое купирование. Мы использовали две тактики лечения таких состояний: 1 – медикаментозная, включающая, прежде всего альфа-блокаторы короткого действия – тропафен (фентоламин, реджитин), и 2 – хирургическая – заключалась в выполнении адреналэктомии вместе с опухолью по жизненным показаниям. Мы считаем, что если самая энергичная медикаментозная тактика в течение 5-7 часов не приводит к желаемому результату, то необходимо прибегать к хирургическому способу лечения. В проанализированных нами наблюдениях состояние «неуправляемой гемодинамики» отмечено у 10 пациентов, при этом по экстренным показаниям операция была произведена у 8 человек. Желание купировать клинические проявления «неуправляемой гемодинамики» для того, чтобы производить операцию в «холодном»  периоде, неизбежно приводит к развитию катехоламинового шока.

Показанием к хирургическому методу лечения первичного гиперальдостеронизма мы считали: признаки опухоли надпочечника (размером более 2см) или невозможность ее исключить по данным топической диагностики при наличии гиперальдостеронизма; прогрессирование заболевания (ГА  и АГ) при неэффективности консервативного лечения, проведенного в специализированных стационарах; тяжелые и злокачественные формы артериальной гипертензии.

Больные ПГА поступали в клинику с выраженными сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми расстройствами, электролитными сдвигами. Адекватная предоперационная подготовка при ПГА предусматривала купирование дисэлектролитных нарушений, нормализацию АД, компенсацию цереброваскулярных расстройств. Все больные получали верошпирон по схеме: 1 неделя – 300мг/сут., 2 неделя – 250 мг/сутки с последующим снижением дозы до 100 мг/сут. (поддерживающая доза). В комплекс предоперационной подготовки у всех больных включались внутривенное введение 3% раствора хлорида калия и прием оротата калия.

Оптимизация предоперационной подготовки, тщательное ведение больных во время и после операции, синхронное выполнение действий анестезиологом и хирургом во время операции могут обеспечить благоприятный исход и положительный результат в лечении больных с БИК и ГАОН.

Анализ данных, относящихся к операциям на надпочечниках у 107 больных, показал, что интраоперационные осложнения развились у 14 пациентов, что составило 13,1% (табл. 7). Чаще всего, у 13 (12,1%) из 107 больных, оно возникало при удалении опухолей надпочечников, размеры которых превышали 5 см. Во всех случаях с кровотечением из повреждённой центральной вены правого надпочечника и нижней полой вены удалось справиться с помощью наложения сосудистого шва. Необходимо отметить, что большая часть осложнений встретилась на первых этапах освоения хирургии надпочечников. За последние 5 лет число интраоперационных осложнений сократилось до 1,8%, интраоперационное кровотечение отмечено только у 1 больного.

Таблица 7

Интраоперационные осложнения.

Осложнения	Доступы
Левосторонний n=43	Правосторонний n=61	Лапаротомия n=3
Кровотечение из: -центральной вены -нижней полой вены -декапсулированной почки -ложа удалённого надпочечника и надпочечниковых сосудов	2 - 1 3	2 2 - 2	- - - 1
Травма печени	-	1	-
Итого	6	7	1
14 (13%)

Из 107 больных, перенёсших адреналэктомию, осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 25 (23,3%). Инфекционно-гнойные осложнения развились у 9 (8,4%) пациентов и лёгочные – у 10 (9,3%). При анализе различных причин инфекционно-гнойных осложнений обращало на себя внимание то, что инфицирование и нагноение раны наблюдалось преимущественно у тучных больных с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного диабета и сниженного иммунитета. Тщательное выполнение профилактических мероприятий (антибактериальная, противовоспалительная терапия, снижение травматичности доступа, внеплевральный подход к надпочечнику) позволило нам полностью исключить развитие лёгочных осложнений за последние 5 лет (2000-2005гг.) (табл. 8).

Таблица 8

Осложнения у больных, оперированных по поводу БИК и ГАОН в различных клинических группах.

Клиническая группа	Количество операций	Число больных с осложнениями (абс. и %)
Специфические (плеврит, пневмония, пневмоторакс, О. С.С. Н.)	Неспецифические (инфекционные осложнения, забрюшинная гематома, лигатурный свищ)
БИК	46	9	10
СИК	11	3	2
ПГА	25	1	1
Опухоль из хромаффинной ткани	25	1	-
Всего	107	12	13

По нашим данным из 107 оперированных больных умерло 6, что составило 5,6% (табл. 9).

Таблица 9        

Летальные исходы при операциях у больных с БИК и ГАОН

Диагноз	Число летальных исходов
Во время операции	В раннем п/о периоде
БИК, СИК	1	2
Феохромоцитома	2	-
Синдром Конна	1	-
Итого	4 (3,7%)	2 (1,8%)

Среди умерших были 3 больных с синдромом тотального гиперкортицизма, 2 больных  с феохромоцитомой, 1 больной с первичным гиперальдостеронизмом. Летальности за последние 3 года не было.

Нами изучены отдалённые результаты у больных, оперированных по поводу БИК и ГАОН. Число обследованных больных в зависимости от хирургической патологии представлено в таблице 10.

Таблица 10

Число обследованных больных в отдалённом периоде в различных клинических группах

Клинические группы	Всего больных	Обследовано	%
БИК	44	43	98%
СИК	10	10	100%
ПГА	24	21	88%
Феохромоцитома	23	22	96%
Итого:	101	96	95%

       

Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. Обследовано 95,7% из всех выписанных больных. Результаты лечения БИК распределялись по следующим категориям: ремиссия (хороший), парциальная ремиссия (удовлетворительный), рецидив заболевания (неудовлетворительный). Под ремиссией понималась регрессия основных клинических проявлений гиперкортицизма с нормализацией гормональных показателей, под парциальной ремиссией – регрессия части симптомов с тенденцией к улучшению гормональных показателей, под рецидивом – прогрессирование заболевания после временного улучшения. Анализ результатов проведённого лечения показал, что в группе больных без аденомы гипофиза полная ремиссия достигнута в 48% (12), парциальная – 44% (11), а рецидив развился в 8 % (2) наблюдений. У больных, которым проводилась лучевая терапия, существенного отличия в эффективности лечения не отмечено. Динамическое обследование проведено 18 больным с аденомой гипофиза. В группе больных БИК с аденомой гипофиза результаты лечения во многом зависели от использования лучевой терапии. В тех наблюдениях, в которых комбинированное лечение включало лучевую терапию, ремиссия констатирована у 8 больных, тогда как без её использования – у 2. В то же время рецидив заболевания развился соответственно у 1 и 2 пациентов.