B-CRF: гематологические осложнения
Лечение анемии у недиализных пациентов с хронической болезнью почек (ХБП): многоцентровое проспективное исследование в условиях нефрологических клиник
Roberto Minutolo1⇑, Francesco Locatelli2, Maurizio Gallieni3, Renzo Bonofiglio4, от имени исследовательской группы «Отчет о сопутствующих заболеваниях в популяции недиализных пациентов с болезнью почек в Италии» (RECORD-IT)*
+ Места работы авторов
1Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche, Neurologiche, Metaboliche e dell'Invecchiamento, Seconda Universitа di Napoli, Piazzale V. Tecchio 29, 80125 Napoli, Italy
2A. Manzoni Hospital, Lecco, Italy
3San Carlo Borromeo Hospital, Milan, Italy
4Ospedale dell'Annunziata, Cosenza, Italy
Корреспонденция и запрос копий: Roberto Minutolo. Эл. почта: roberto. [email protected]
.
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant
Год: 2013; месяц: октябрь
Том: 28
Страницы: 3035-3045.
doi: 10.1093/ndt/gft338
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
Имеется недостаточно информации о лечении анемии у недиализных пациентов с хронической болезнью почек (НД-ХБП), наблюдающихся в специализированных нефрологических клиниках, хотя такая информация необходима, чтобы определить возможности улучшения терапии.
Методы
У 755 пациентов с НД-ХБП стадий 3b–5, которые наблюдались в 19 нефрологических клиниках на протяжении ≥ 6 месяцев, выполнялась проспективная оценка проводимого лечения анемии в ходе двух визитов, выполненных с интервалом 6 месяцев. Анемия определялась как тяжелая (Hb < 11 г/дл) или умеренная (Hb: 11–13,5 у мужчин и 11–12 г/дл у женщин); дефицит железа (ДЖ) определялся как коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) < 20% и/или концентрация ферритина < 100 нг/мл. Первичной конечной точкой служило изменение распространенности анемии и ДЖ спустя 6 месяцев после исходного визита. Вторичной конечной точкой служила распространенность «клинической инерции» в отношении стимуляторов эритропоэза (СЭ) и препаратов железа, т. е. отсутствие назначенного СЭ или препарата железа, несмотря на Hb < 11 г/дл или наличие ДЖ.
Результаты
Возраст пациентов составил 69 ± 13 лет, СКФ 27,5 ± 10,0 мл/мин/1,73 м2; доля пациентов мужского пола, с наличием сахарного диабета и с наличием в анамнезе сердечно-сосудистого заболевания составила 57,2, 30,1 и 30,1% соответственно. Распространенность тяжелой и умеренной анемии составляла 18,0 и 44,0% при исходном визите и оставалась неизменной при визите спустя 6 месяцев (19,3 и 43,2% соответственно). ДЖ отмечался у большинства пациентов при обоих визитах (60,1 и 60,9%). Распространенность клинической инерции в отношении СЭ была сходной как при исходном визите, так и спустя 6 месяцев (39,6 и 34,2% соответственно, P = 0,487), и была меньше по сравнению с клинической инерцией в отношении терапии препаратами железа (75,7 и 72,0% соответственно).
Выводы
Данное исследование продемонстрировало неожиданно высокую распространенность анемии в условиях специализированных нефрологических клиник. Это было обусловлено клинической инерцией в лечении анемии, которая была наиболее выраженной в отношении заместительной терапии препаратами железа и менее критичной, но все же значимой, в отношении терапии СЭ.
Ключевые слова
анемия, хроническая болезнь почек, стимуляторы эритропоэза, дефицит железа, терапия препаратами железа
КОММЕНТАРИИ
Хроническая болезнь почек без необходимости диализа (НД-ХБП) является важным состоянием, на которое нефрологи могут воздействовать с целью задержки развития ТПН и снижения сопутствующего высокого сердечно-сосудистого риска.
Имеется недостаточно информации по данному вопросу. Данное эпидемиологическое исследование поддерживается как минимум тремя соображениями:
- Во-первых, для разработки стратегий по внедрению рекомендаций необходима информация о текущих подходах к лечению анемии в клинической практике. Во-вторых, характер использования лекарственных препаратов для лечения анемии резко изменяется при отрицательных результатах контроля анемии. В-третьих, понимание характера использования лекарственных препаратов для лечения анемии позволяет определить возможности для дальнейшего улучшения медицинской помощи.
Анемия и дефицит железа (ДЖ) определялись перед началом исследования в соответствии с граничными значениями, рекомендованными в международных руководствах по лечению анемии. Анемия определялась как умеренная при концентрации Hb 11–13,5 г/дл у мужчин либо 11–12 г/дл у женщин; тяжелая анемия определялась как Hb < 11 г/дл в соответствии с итальянскими правилами, допускающими начало применения СЭ только при значениях ниже данного уровня. ДЖ определялся как КНТ < 20% или сывороточная концентрация ферритина < 100 нг/мл.
Из 755 включенных в исследование пациентов у 43,6, 42,8 и 13,6% имелась ХБП стадии 3b, 4 и 5 соответственно. Длительность предшествующего нефрологического наблюдения составляла 3,0 года (МКР: 1,2–5,0).
Из общей когорты 502 пациента (66,5%) не получали СЭ за период последующего наблюдения; в этой подгруппе тяжелая анемия имелась у 7,0% при исходном визите и у 9,8% спустя 6 месяцев (P = 0,04). Среди пациентов, постоянно получающих СЭ (n = 187, 24,8%), тяжелая анемия обнаруживалась у 37,4 и 38,5% при двух визитах исследования (P = 0,899). За период последующего наблюдения начало терапии СЭ, отмена СЭ и переход на другой СЭ были отмечены у 46 (6,1%), 20 (2,6%) и 11 пациентов (1,5%) соответственно.
Авторы обнаружили, что неконтролируемая анемия (Hb < 11 г/дл) исходно имелась у каждого шестого пациента, и что распространенность данного состояния не изменилась за последующие 6 месяцев. При оценке характера назначения СЭ было обнаружено небольшое, однако статистически значимое увеличение частоты использования СЭ спустя 6 месяцев, без каких-либо изменений дозировки или интервалов введения.
Вывод о повышенном внимании нефрологов к терапии СЭ по сравнению с препаратами железа дополнительно поддерживается тем фактом, что спустя 6 месяцев использование препаратов железа не увеличивалось, несмотря на исходное наличие ДЖ, тогда как использование СЭ значимо возрастало среди пациентов с анемией, независимо от наличия ДЖ.
Рекомендуется уделять повышенное внимание пациентам с уремией, у которых еще не развилась терминальная почечная недостаточность. Частота случаев, когда нефрологи не изменяли терапию, несмотря на отсутствие достижения целевых показателей, была высокой для препаратов железа (∼75% пациентов) и менее критичной, однако также значимой для СЭ (∼35% пациентов). Данный феномен имел высокое клиническое значение, поскольку был связан с неожиданно высокой распространенностью анемии (умеренная либо тяжелая примерно у 65% пациентов) среди пациентов с низкой воспалительной активностью, получающих постоянное лечение в условиях нефрологических клиник.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
