ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
В настоящее время гипертонической болезнью страдает около миллиарда людей, населяющих нашу планету. В России это заболевание зарегистрировано у 30 % населения. По данным Всемирной организации здравоохранения повышенное артериальное давление, обусловленное гипертонической болезнью, отмечается у 15 – 20% жителей развитых стран. Это заболевание может также вызывать тяжелые, нередко смертельные, расстройства мозгового и коронарного кровообращения, вести к поражению почек и уремии. Иными словами, гипертоническая болезнь является причиной смерти или инвалидизации большого количества больных. К этому следует добавить, что гипертоническая болезнь и связанная с ней сердечно-сосудистая патология – это не проблема случайных спорадических заболеваний. Это проблема пандемии, охватившей в последние полтора столетия экономически развитые страны, проблема дальнейшего распространения эпидемии на новые регионы, проблема вспышек в городах, в отдельных профессиональных коллективах и среди лиц определенных социальных групп. Именно поэтому гипертоническая болезнь привлекает внимание ученых уже не первое столетие. В 1905 г. в «Известиях Императорской Военно-медицинской академии» была опубликована статья «К вопросу о методах исследования кровяного давления». Её автор - - недавно вернулся с фронта, куда он добровольцем ушел сразу же после окончания медицинского факультета Московского университета. В статье сообщалось о звуковом методе измерения артериального давления с помощью манжеты, передавливающей плечо. Оказывая помощь раненым, прослушивая артерии, он обнаружил внутрисосудистые шумы, связанные с особенностями кровотока. Известный ученый профессор по этому поводу сказал: «Вы в своих наблюдениях обнаружили известную талантливость и остроумие. Вы легко подметили факт, мимо которого прошли многие исследователи, занимавшиеся этим вопросом». Он не ошибся – аускультативный метод, разработанный , дал возможность измерять не только конечное систолическое, но и диастолическое давление, судить о пульсовом давлении и гемодинамическом ударе. До сегодняшнего дня этот метод измерения артериального давления используется для диагностики гипертонии. Именно метод Короткова позволил из множества артериальных гипертоний различной природы выделить гипертоническую болезнь, оценить ее распространенность. Однако факторы, приводящие к развитию этого заболевания, в тот период установить еще не удавалось.
Наблюдения врачей показали, что любая психическая нагрузка: будь то решение математической задачи или лишь мелкие стрессовые ситуации повседневной жизни - повышает артериальное давление. Артериальную гипертензию находят у студентов, сдающих экзамены, у диссертантов во время защиты диссертации и т. д. Существуют даже определенные производственные или социальные группы, в которых заболеваемость гипертонией превосходит средние показатели. Среди них можно назвать авиадиспетчеров, врачей, водителей такси, банковских служащих, журналистов, безработных. В период национальных катастроф распространение гипертонической болезни может принимать эпидемический характер. Все эти наблюдения, свидетельствующие о важнейшей роли психоэмоциональных стрессов в развитии гипертонической болезни, дали основание двум выдающимся российским ученым-терапевтам и рассматривать артериальную гипертензию как одно из проявлений невроза, при котором продолжительные психические нагрузки приводят к развитию артериальной гипертонии. назвал гипертоническую болезнь «болезнью неотреагированных эмоций». К концу 40-х годов эти ученые сформулировали нейрогенную гипотезу этиологии и патогенеза гипертонической болезни. Эта теория сохраняет важное значение и в настоящее время, хотя уточнение механизма закрепления гипертензивного синдрома, выявление всех факторов, способствующих развитию гипертонической болезни оказалось задачей, которую смогли решить только в последние десятилетия.
В настоящее время под гипертонической болезнью понимается заболевание, при котором стойкое повышение артериального давления является ведущим, а длительное время и единственным симптомом.
Этиологические факторы, приводящие к развитию этого заболевания, чрезвычайно разнообразны, и первое место среди них занимают явления, которые можно объединить термином психоэмоциональный стресс, введенным Селье. Важную роль в развитии гипертонической болезни играет также наследственная предрасположенность. На роль наследственных факторов в спонтанном повышении кровяного давления указывает параллельное развитие гипертонии у монозиготных близнецов, частота повышения артериального давления у членов одной семьи, более выраженная сосудистая реакция на тестовые раздражители у детей, родители которых страдают артериальной гипертонией. Важным фактором поддержания артериального давления на повышенном уровне играет избыточная масса тела. Во-первых, ожирение «шагает рука об руку» с атеросклерозом, а последний играет в развитии гипертонической болезни далеко не последнюю роль, так как ведет к потере эластичности сосудистой стенки и к закреплению механизмов артериальной гипертензии. Во-вторых, как известно, жир очень хорошо васкуляризован, и ожирение ведет к выраженному увеличению объема циркулирующей в сосудистой системе крови. Это, в свою очередь, приводит к перегрузке сердца в связи со значительным вынужденным увеличением сердечного выброса. Адаптационным ответом организма на перегрузку сердца является тотальный спазм периферических сосудов и депонирование крови, что приводит к повышению артериального давления.
Фактором, несомненно, способствующим поддержанию артериального давления на повышенном уровне, является избыточное потребление соли с пищей. Значение поваренной соли как одного из этиологических факторов артериальной гипертензии подтверждается данными обследования жителей Соломоновых островов, проведенного в 1974 г.: члены одного из генетически родственных племен столетиями используют для приготовления пищи морскую воду, в то время как другие племена употребляют для этих целей пресную воду. Оказалось, что среди членов первого племени многие страдают гипертонией, тогда как другим племенам она неизвестна. Определенную роль в развитии артериальной гипертензии играет также нарушение баланса калия, что подтверждено клиническими исследованиями. Все указанные факторы играют важную роль в развитии гипертонической болезни, но главным ее этиологическим фактором все же признается длительный психоэмоциональный стресс.
Гипертоническая болезнь является заболеванием, для которого характерна выраженная стадийность, причем на каждой стадии превалируют определенные патогенетические механизмы и клинические проявления. На первой стадии – стадии становления артериальной гипертензии – отмечается повышение артериального давления (АД) выше 140 / 90 мм рт. ст. Подъемы артериального давления нестойкие, давление обычно нормализуется во время отдыха, однако подъем АД неизбежно повторяется. Признаки поражения сердечно-сосудистой системы отсутствуют. Вторая стадия заболевания – стадия стабильной гипертонии. На этой стадии происходит повышение АД до 200 / 115 мм рт. ст. с гипертрофией левого желудочка сердца. Отмечаются нарушения работы почек (микроальбуминурия и/ или незначительное повышение уровня креатинина в крови). Признаки повреждения других органов отсутствуют. Больные жалуются на частые головные боли, головокружения, боли в области сердца. Наблюдаются изменения сосудов глазного дна. Для этой стадии характерны гипертензивные кризы. Третья стадия гипертонической болезни получила название стадии органных изменений. На этой стадии происходят необратимые морфологические изменения в ряде внутренних органов. В сосудах отмечаются выраженные атеросклеротические изменения, что приводит к дальнейшему нарастанию уровня АД и к развитию осложнений, связанных с атеросклерозом коронарных и мозговых сосудов (инфаркты миокарда, инсульты). В сердечной мышце развивается «комплекс изнашивания гипертрофированного сердца», что инициирует развитие сердечной недостаточности. В результате длительной гипоксии почечной ткани в ней развиваются склеротические изменения («первично сморщенная почка»). Из-за гипоксического повреждения ткани поджелудочной железы может развиться диабет, в связи с кровоизлиянием в сетчатку глаза – наступить слепота. В середине 50-х годов прошлого столетия, когда эффективная фармакотерапия гипертонической болезни находилась еще в зачаточной форме, с горечью говорил: «Гипертоническая болезнь подразделяется на три стадии: в первую – лечить нечего, во вторую – нечем, в третью – некого».
В настоящее время разработаны эффективные методики лечения этого заболевания. Лечение гипертонической болезни является комплексным и длительным процессом. В программу лечения целесообразно включать немедикаментозные мероприятия. В первую очередь, больным рекомендуют изменить образ жизни: отказаться от курения, уменьшить потребление соли до 5 г в сутки, снизить количество животных жиров в пище, уменьшить употребление или совсем отказаться от алкоголя. Показано повышение физической активности (регулярные аэробные нагрузки в течение 30 минут не менее 4 раз в неделю). Рекомендуется диета, богатая калием, добавление в пищу кальция, магния, рыбьего жира, ограничение потребления кофе и чая. Выполнение этих предписаний позволит снизить уровень артериального давления, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, снизить риск осложнений гипертонической болезни.
Медикаментозная терапия гипертонической болезни должна проводиться строго индивидуально, с учетом как чувствительности больного к применяемым препаратам, так и их побочного действия. Медикаментозная терапия включает применение следующих групп препаратов. Первая группа – седативные препараты, которые используют для предотвращения или смягчения психоэмоциональных стрессовых состояний. Эти лекарственные средства позволяют нарушить механизм формирования гипертонической болезни на нейрогенном уровне. Вторая группа – адреноблокирующие препараты: кардио-селективные (метопролол, атенолол и др.), некардиоселективные (анаприлин, надолол и т. д.); препараты комплексного действия (карведпол, проксодолол и др.). Третья группа – вазодилататоры, к которым, относятся релаксанты гладких мышц (нитраты, молсидомицин и др.) и антагонисты кальция (коринфар, иоптин, норваск и др.). Четвертая группа - препараты, обладающие диуретическим и натрийуретическим действием, которые выводят из организма избыточную воду и ионы натрия.
Как отмечают ученые, особую роль в лечении гипертонической болезни играют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ снижают уровень артериального давления. Кроме того, они подавляют основные факторы, способствующие развитию гипертрофии левого желудочка - одного из наиболее серьезных проявлений гипертонической болезни. Гипертрофия левого желудочка у больных гипертонической болезнью представляет собой физиологическую реакцию сердца на увеличение нагрузки. По мере прогрессирования заболевания возникает несоответствие между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и возможностью его доставки по коронарным сосудам, в результате чего гипертрофия левого желудочка превращается из адаптивной в дезадаптивную (патологическую).
Один из наиболее распространенных ингибиторов АПФ – эналаприл. Исследования фармакологического действия этого препарата, проведенные в Смоленской медицинской академии, показали следующее. Применение эналаприла привело к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления. Был также отмечен ремоделирующий эффект этого препарата. Во-первых, было зафиксировано снижение массы миокарда левого желудочка. А как было установлено, при снижении массы миокарда левого желудочка значительно сокращается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, церебральных и ишемических осложнений гипертонической болезни. Во-вторых, применение эналаприла привело к улучшению диастолической функции левого желудочка, что чрезвычайно важно, поскольку именно в диастолу осуществляется основная часть перфузии миокарда. Было также проведено исследование основных показателей липидного спектра плазмы крови на фоне лечения эналаприлом. До лечения у больных имелась гиперхолестеринемия. Через 3 месяца лечения было отмечено снижение количества холестерина в крови. Было также зафиксировано замедление процессов коронарного и периферического атеросклероза, что приводит к улучшению течения и прогноза гипертонической болезни, а кроме того, к уменьшению риска развития ишемической болезни сердца и ее осложнений.
Заслуживает внимания также то, что эналаприл очень хорошо переносится больными, ни из обследованных пациентов, принимавших этого препарат, не отметил развития побочных явлений.
(По материалам:
1. , , Патологическая физиология. – М., 1997.
2. , , Догоспитальная терапия. Монография. – М.: Изд-во РУДН, 2005.
3. чение о гипертонии в трудах отечественных клиницистов // Врач. – 2005. - № 3. – С.3 – 10.
4. , и др. Влияние эналаприла на состояние миокарда левого желудочка и механизмы атерогенеза у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 2000. – №2. – С. 61 – 63.
5. Влияние массы тела и морфометрических показателей миокарда на лечение больных артериальной гипертонией // Лекарства – человеку. Сб. трудов IV Международной научно-практической конференции по созданию и апробации новых лекарственных средств. – М., 1997. – С. 306 – 308).
