Метаболический синдром Учебно-методическое пособие (стр. 11 )

Оральные препараты, содержащие комбинацию дроспиренон/эстрадиол, уже продемонстрировали значимое снижение АД у женщин с гипертензией в постменопаузе.  Это снижение АД было дополнительным по отношению к таковому, полученному при помощи ингибиторов АПФ или других антигипертензивных средств. В другом исследовании отмечено клинически значимое снижение АД у пациенток с АГ I и II стадии на фоне использования комбинации эстрадиола с дроспиреноном, при отсутствии влияния на уровень АД у женщин с нормальными его показателями. Эта фиксированная комбинация гормонов успешно сочетается с антигипертензивными средствами различных классов, такими, как ИАПФ, БРА, диуретиками и позволяет получать дополнительный эффект.

Недавно проведенное исследование EURAS, оценивавшее риск кардиоваскулярных событий при использовании ЗГТ с дроспиреноном по сравнению с другими прогестагенами, установило, что риск венозной тромбоэмболии при использовании ЗГТ с дроспиреноном эквивалентен риску, возникающему при использовании других препаратов ЗГТ. В то же время частота негативных событий, связанных с артериальным тромбозом (инсульт, острый инфаркт миокарда), составила 5,5 событий на 10 тыс. женщино-лет при использовании ЗГТ с дроспиреноном по сравнению с 21,2 событиями на 10 тыс. женщино-лет при использовании других оральных низкодозированных препаратов для ЗГТ.

Совокупность антиандрогенного и антиминералокортикоидного эффектов дроспиренона предотвращают накопление висцерального жира. Комбинация эстрадиол/дроспиренон способствует снижению веса до 1,5 кг и уменьшению ОТ уже в течение первого года терапии.

Комбинация 17b-эстрадиол/дроспиренон  является оптимальным выбором ЗГТ для всех женщин в постменопаузе, но особенно – для группы кардиометаболического риска. Использование заместительной гормональной терапии с дроспиреноном предоставляет дополнительные возможности для предупреждения АГ, ожирения и других компонентов МС (30), что позволяет рассматривать данную комбинацию в качестве средства первого выбора в лечении менопаузальных расстройств у женщин с МС и повышенным риском ССО.

Решение о начале или продолжении ЗГТ принимается врачом совместно с пациенткой. Помимо наличия показаний для ЗГТ необходимо оценить факторы риска ССЗ; каждая женщина в зависимости от полученных результатов должна быть отнесена к одной из следующих категорий: здорова; здорова, но имеет факторы риска; имеет латентно протекающее заболевание; имеет заболевание с клиническими проявлениями в настоящий момент. При наличии факторов риска у здоровой женщины ЗГТ может быть назначена гинекологом без предварительной консультации кардиолога, но с учетом фармакологического профиля препарата ЗГТ. В случае латентно протекающего или клинически выраженного ССЗ или при подозрении на него, решение о назначении ЗГТ должно приниматься совместно гинекологом и кардиологом при тщательном взвешивании потенциальной пользы и риска гормональной терапии.

Лечение андрогенного дефицита у мужчин с метаболическим синдромом

Основной целью заместительной терапии тестостероном является снижение симптомов возрастного андрогенодефицита не только путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, но  и  уменьшения выраженности или исчезновения вегетососудистых и психических расстройств; при длительном лечении (более 1 года) - повышения плотности костной массы, уменьшения выраженности висцерального ожирения, нарастания мышечной массы; стабилизация АД, а также нормализации лабораторных и инструментальных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП, нормализация костного обмена. Данный эффект может быть достигнут при восстановлении концентрации тестостерона в крови до нормальных значений.

Заместительная терапия тестостероном наиболее эффективно восстанавливает либидо и эректильную функцию у молодых и здоровых мужчин и оказывается менее эффективной у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, способными вызвать эректильную дисфункцию. Показана высокая эффективность комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ5 и препаратами тестостерона при эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом типа 2 со сниженным уровнем тестостерона в крови.

В настоящее время разработана новая парентеральная форма тестостерона ундеканоата,  позволяющая получить длительное, устойчивое повышение уровня тестостерона в крови. После введения двух доз по 1000 мг препарата с интервалом в шесть недель последующие инъекции производят каждые 12 недель, что позволяет поддерживать нормальный уровень тестостерона в крови у подавляющего большинства больных гипогонадизмом.

Тестостерона ундеканоат — эфир природного тестостерона, который постепенно высвобождается из депо и гидролизуется сывороточными эстеразами с образованием тестостерона и ундекановой кислоты. Повышение сывороточного тестостерона выше исходного уровня может быть зафиксировано уже на следующий день после инъекции. Фармакодинамика тестостерона ундеканоата при этом идентична физиологическому действию тестостерона. Период полувыведения препарата — 34 дня.

При лечении препаратами тестостерона стабильность поддержания целевых концентраций тестостерона, отмечено улучшение настроения, сексуальной функции, отсутствие отрицательного влияния на простату и гематологические параметры. На фоне постоянного применения препарата тестостерона наблюдается постепенное, но стабильное снижение уровней как эстрадиола и ГСПГ, так и гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) при умеренном повышении в физиологических рамках концентрации сывороточного гемоглобина. Отмечено снижение жировой и увеличение мышечной массы пациентов, снижение уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, увеличение минеральной плотности костной ткани, отсутствие отрицательных воздействий на предстательную железу.

Лечение дефицита витамина D

Норма витамина D: 30 (50) – 100 нг/мл. Для коррекции дефицита используют препараты АкваДетрим по 5-15 капель в сутки в зависимости от выраженности дефицита витамина D (1 капля – 500 МЕ, в 1 мл 15 000 МЕ). Также используется Вигантол по 5-15 капель в сутки в зависимости от выраженности дефицита витамина D (1 капля – 667 МЕ, в 1 мл 20 000 МЕ).

Контроль уровня витамина  спустя 2 мес. После устранения дефицита (достижения уровня 50-100 нг/мл) – поддерживающая доза 2000 МЕ в сутки (3-5 капель).

ПРОФИЛАКТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессим­птомно, а обращение за помощью происходит по поводу клини­чески выраженных проявлений атеросклероза, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать кате­горию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного ле­чения. Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим про­цессом. В настоящее время рекомендуется использовать много­компонентный подход к выявлению и лечению метаболического синдрома, позволяющий уменьшить ряд метаболических нару­шений и снизить суммарный риск ишемической болезни сердца.

Для профилактики непосредственно метаболического синдрома рекомендуется здоровый образ жизни, отказ от курения, злоупотребления алкогольными напитками, диета.

ЗАДАЧИ

Поставьте диагноз, отметьте критерии и заболевания, ассоциированные с метаболическим синдромом.

Задача №1

Больной 65 лет поступил с жалобами на подъем АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающихся слабостью, головными болями, шумом в ушах; на сжимающие загрудинные боли во время физической и психологической нагрузки, проходящие после отдыха и приема нитроглицерина (нитроминт), боли появляются и при подъеме на 3-4 этаж; на боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи и проходящими после приема спазмолитиков.

Из анамнеза заболевания известно, что артериальной гипертонией страдает более 10 лет, нерегулярно принимает гипотензивные средства, последние 3 года появились загрудинные боли с иррадиацией в левую руку.

Из анамнеза жизни выяснено, что больной ведет малоподвижный образ жизни, в течение 40 лет курит по 30 сигарет в день, работа связана с постоянными стрессами. Наследственность отягощена, родители умерли от инфаркта (отец) и инсульта (мать).

При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Окружность талии 122 см, ИМТ – 39 кг/м2. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренный акроцианоз губ. Периферические л/у не пальпируются. Отеков нет. При перкуссии грудной клетки звук с коробочным оттенком, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в мин. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 0,5 см влево от срединно-ключичной линии. При аускультации I тон ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над аортой. Пульс ритмичный, напряженный, 90 уд/мин, АД 200/110 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, мягкий, болезненный в правом подреберье.

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови: Эр. – 5,5х1012/л, Hb – 166г/л, ЦП – 1,02; лейкоциты 4,9х109/л, тромбоциты 200х109/л, СОЭ – 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 8,4 ммоль/л, ТГ – 3,4 ммоль/л, ЛПНП 4,5 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, АСТ – 23 ед/л, АЛТ – 25 ед/л.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ: синусовый ритм, дилятация предсердий, гипертрофия левого желудочка.

ЭхоЭКГ: признаки атеросклероза аорты, умеренная дилятация обоих предсердий, гипертрофия миокарда левого желудочка средней степени выраженности, с признаками диастолической дисфункции I типа, ФВ 69%.

УЗИ органов брюшной полости: печень несколько увеличена в размерах, эхогенность повышена, сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь 85х21 мм, стенки плотные, утолщены. В просвете желчного пузыря конкременты 34 и 16 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры нечеткие, паренхима повышенной эхогенности. Селезенка и почки б/о.