Метаболический синдром Учебно-методическое пособие (стр. 8 )

Основную часть физической активности должны составлять аэробные нагрузки, такие как ходьба, плавание, теннис, верховая езда, велосипед, спортивные танцы, аэробика, гребля, коньки, лыжи, занятия на тренажерах и др. Аэробные тренировки (кардиотренировки) максимально снижают массу тела и улучшают инсулин чувствительность тканей. Тренируя скелетные мышцы, необходимо помнить, что главная мышца организма – сердце, а особенностью сердечной мышцы является постоянный, полностью аэробный обмен. В качестве энергетического субстрата сердце использует глюкозу, жирные кислоты и кетоновые тела, тем самым при аэробных физических нагрузках расходуются вещества, содержащиеся в большом количестве у пациентов с МС. Положительный эффект аэробных физических нагрузок состоит в повышении функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в нормализации АД и массы тела, улучшении углеводного и липидного обменов. Не стоит забывать и о рутинных физических нагрузках (работа в саду, дома, уборка снега) – любая физическая активность приводит к энергозатратам. Наиболее простой и доступный способ увеличения физических нагрузок – ходьба. Она не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки или спортивного оборудования. Необходимо лишь ежедневно проходить пешком 3 км.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Бариатрическая хирургия берет начало с середины прошлого века, когда впервые было проведено  тощеподвздошное шунтирование в целях снижения веса.  Показания к хирургической коррекции ожирения следующие: ИМТ > 40 кг/м2 или ИМТ > 35 кг/м2 с наличием сопутствующих ожирению заболеваний при неэффективности консервативной терапии. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служат хронический алкоголизм, психические заболевания, возраст менее 20 лет, перенесенные операции на желудке или острые язвы желудка. Различают два вида бариатрических операций. Первые – рестриктивные, они направлены на уменьшение объема желудка для сокращения количества потребляемой пищи.  Другой тип операции – шунтирующие, они вызывают развитие мальабсорбции и позволяют поддерживать процесс снижения веса в течение длительного времени. Шунтирующие бариатрические операции направлены на создание «малого» желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки и части тонкого кишечника.

Другая, особенно популярная в пластической хирургии операция – липосакция – за счет механического отсасывания жира приводит к быстрому снижению массы тела и косметическому эффекту. При этом теряется значительный объем подкожного жира, но не уменьшается висцеральный жир. Липосакция не улучшает инсулин чувствительность.

Бариатрические операции способствуют снижению общей смертности у больных ожирением.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Трудности лечения больных МС заключаются в высокой коморбидности этих пациентов.

Медикаментозная терапия ожирения

Показаниями к применению лекарственных препаратов при ожирении служат:

Отсутствие положительного влияния изменения образа жизни в течение 6 месяцев ИМТ > 30 кг/м2 ИМТ > 27 кг/м2 при наличии абдоминального ожирения или факторов риска (СД, АГ, дислипидемия), или уже развившихся ассоциированных заболеваний, а также при наследственной предрасположенности.

На сегодняшний день единственным препаратом для длительного лечения ожирения и  у взрослых и у подростков с 12 лет  является орлистат - средство периферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения - жиры пищи. Орлистат является мощным, специфичным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствующим расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Происходит уменьшение количества свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, приводящее к снижению растворимости холестерина и его последующего всасывания, что позволяет снизить уровень холестерина. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не оказывает системного действия. Применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, то прием орлистата пропускается. В настоящее время накоплен 4 летний опыт постоянного приема препарата. Как показали рандоминизированные, плацебо-контролируемые исследования, снижение массы тела более чем на 5% от исходной наблюдалось у 75% больных. При использовании препарата в рекомендуемых терапевтических дозах не всасывается примерно треть жиров, получаемых с пищей, что приводит к заметному снижению массы висцерально-абдоминального жира и уменьшению уровня инсулина натощак.

При длительном применении орлистата у пациентов с дислипидемиями отмечено достоверное снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. У больных ожирением и СД 2 типа на фоне приема препарата отмечалось снижение массы тела и улучшение компенсации диабета (снижение уровня гликемии натощак и HbA1c). В исследованиях последних лет установлено,  что на фоне орсотена происходит снижение риска развития СД 2 типа у больных ожирением на 37 % ,  а у пациентов с  НТГ – на 45 %.

В связи с вышесказанным при приеме орсотена  возможно снижение дозы или полная отмена сочетанной медикаментозной терапии: гипотензивной, гиполипидемической, сахароснижающей. Ксеникал  снижает риск развития СД 2 типа у 37  % пациентов с ожирением  и у 45 % пациентов с НТГ.

Препарат не оказывает системного действия и является препаратом выбора для лечения ожирения у больных АГ,  СД 2 типа и избыточным весом.

Среди нежелательных эффектов отмечены: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, маслянистые выделения из заднего прохода. Обычно побочные действия слабо выражены, возникают в первые 2-3 недели лечения, связаны с механизмом действия препарата и при соответствующей коррекции питания (потреблении жира менее 30% от суточной калорийности) проходят самостоятельно.

Хирургические методы лечения проводят пациентам только с выраженным ожирением (ИМТ > 40 кг/м2) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В настоящее время широко применяются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонтальная гастропластика) и комбинированные вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреатическое шунтирование). Как правило, после хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50-70%, причем наиболее интенсивно –  в первые 6 месяцев.

Таким образом, больных самым распространенным заболеванием - ожирением нельзя оставлять без врачебной помощи. По рекомендации ВОЗ эффективность лечения оценивается на этапе снижения массы тела: успешно –  уменьшение ее более чем на 5 кг с сокращением влияния факторов риска; отлично – уменьшение более чем на 10 кг; исключительно –  более чем на 20 кг. На этапе поддержания массы тела – увеличение ее менее чем на 3 кг в течение 2 лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.

Коррекция гипергликемии

Одним из проявлений МС является гипергликемия натощак и/или НТГ. Результаты крупных международных исследований DECODE и UKPDS убедительно доказали важную роль гипергликемии, особенно постпрандиальной, в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности у больных с НТГ. С другой стороны, адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый риск. В табл. 6 представлены целевые уровни глюкозы крови, определяемой в венозной плазме.

Табл 6. Целевые уровни глюкозы крови, определяемой в венозной плазме

Организация	HbA1 (%)	Глюкоза натощак (ммоль/л)	Постпрандиальная глюкоза (ммоль/л)
IDF-	≤6.5	≤6.0	≤7.5

IDF – International Diabetes Federation

Согласно целевой программе «Сахарный диабет» в капиллярной крови: целевой уровень глюкозы натощак < 5,5 ммоль/л, постпрандиальный уровень < 7,5 ммоль/л.

В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз).

Бигуаниды: основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса – метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактатацидоза.

Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормогликемией. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином, уменьшает гиперинсулинемию, способствует снижению массы тела, уровня АД и улучшению функции эндотелия сосудов у больных  ожирением и АГ.

Наряду с действием метформина на углеводный обмен, он оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину приводит к снижению продукции в печени ХС ЛПОНП, следствием чего является снижение уровня триглицеридов. 

Результаты исследования DPP (Diabetes Prevention Program) с участием 3234 пациентов с высоким риском развития СД типа 2  установили, что прием метформина снижал частоту развития СД 2 типа  на 31% по сравнению с плацебо.

Среди побочных эффектов метформина, таких как диарея и другие диспепсические расстройства, самым опасным является развитие лактатацидоза, но при применении метформина риск развития лактатацидоза минимален - в 20 раз меньше по сравнению с другими бигуанидами, применяемыми ранее. Необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина. К ним относятся гипоксические состояния: сердечная, коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем.