Метаболический синдром Учебно-методическое пособие (стр. 1 )

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Учебно-методическое пособие

Рязань, 2016

УДК 616-008.9 (075.8)

ББК 54.15

М 54

Рецензенты:

, д. м.н., профессор, зав. кафедрой терапии ФПДО с курсом семейной медицины;

, д. м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Составители: 

, д. м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии;

, д. м.н., доцент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии;

, к. м.н., ассистент кафедры внутренних  болезней и поликлинической терапии.

М 54 Метаболический синдром: учебно-методическое пособие по специальности «Лечебное дело» (31.05.01) / составители: , , ; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2016. – 81 с. 

Методические рекомендации разработаны в связи с новыми достижениями в области диагностики и лечения метаболического синдрома, позволяющими не только его выявлять, но и лечить. Учебно-методическое пособие может быть использовано для подготовки студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета по внутренним болезням (специальность «Лечебное дело», код: 31.05.01).

УДК 616-008.9 (075.8)

ББК 54.15

©ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение	5
Глава I. История возникновения теории о метаболическом синдроме	6
Глава II. Этиология и патогенез метаболического синдрома	10
Глава III. Клиника метаболического синдрома	28
Глава IV. Диагностика метаболического синдрома	38
Глава V. Лечение метаболического синдрома	41
Задачи	71
Список литературы	78

Учебно-методическое пособие «Метаболический синдром» направлена на формирование следующих профессиональных компетенций: ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-11, ПК-12, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-19, ПК-20, ПК-22, ПК-24, ПК-26

СОКРАЩЕНИЯ

АГ  артериальная гипертензия

ГЭРБ  гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКБ  желчнокаменная болезнь

ЗГТ заместительная гормональная терапия

иАПФ  ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИБС  ишемическая болезнь сердца

ИЛ  интерлейкины

ИМТ  индекс массы тела

ИР  инсулинорезистентность

ИТАП-1 ингибитор тканевого активатора плазминогена-1

ЛПВП  липопротеиды высокой плотности

ЛПНП  липопротеиды низкой плотности

МС  метаболический синдром

НАЖБП  неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ  неалкогольный стеатогепатит

НТГ нарушенная толерантность к глюкозе

РААС  ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СД  сахарный диабет

ССЗ  сердечно-сосудистые заболевания

СЖК  свободные жирные кислоты

ТГ  триглицериды

ТЭЛА  тромбоэмболия легочной артерии

ХСН  хроническая сердечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

Одним из важных показателей благополучия общества являются демографические показатели, а среди них – показатели смертности. Малоподвижный образ жизни, ожирение, общее постарение населения, обусловленные глобализацией и урбанизацией, способствуют заболеваемости сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. По сообщениям ВОЗ, именно они составляют причину 2/3 смертей в мире и к 2025 г. потеря экономики России, входящую в первую десятку стран с наибольшей распространенностью диабета, из-за преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД составит 300 млрд. долларов. Аналогичная картина наблюдается и в ряде других стран. Пытаясь снизить эти показатели, ВОЗ разработала комплекс мероприятий для снижения заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний. Одной из целей данного комплекса является разработка стратегии распознавания высокого риска развития этих заболеваний (то есть разработка критериев диагностики преморбидного состояния) и разработка  программ, включающих эффективные целевые превентивные меры для снижения смертности.

Понятие метаболического синдрома (МС) было предложено в качестве способа выявления группы людей, имеющих повышенный риск развития ССЗ и диабета, а также в помощь врачу для принятия решения о тактике ведения такой группы пациентов. Использование единого понятия «метаболический синдром» целесообразно. Это дает возможность: 1) создать единую структуру для проведения исследований, использующих унифицированную базу по группам риска; 2) оценить риск развития хронических заболеваний и проводить сравнительные исследования, охватывающие разные страны; 3) определить предикторы относительного риска развития патологии и теоретическую основу для принятия решений в клинической практике; 4) разработать доступные рекомендации для органов здравоохранения и напоминать врачам о необходимости оценивать факторы относительного риска при выявлении хотя бы одного из них.

С МС встречаются врачи различных специальностей: кардиологи, эндокринологи, гинекологи, гастроэнтерологи, гепатологи, диетологи. Объяснением этому служат многообразие клинических проявлений МС. Помимо поражения сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, при МС часто нарушается пуриновый обмен, возникает синдром ночного апноэ, поликистоз яичников, развиваются неалкогольная жировая болезнь печени, онкологические заболевания, выявляются нарушения системы гемостаза и хроническое субклиническое воспаление.

Особенности течения ряда заболеваний при наличии МС, а также особенности их лечения делают актуальной тему изложения данной проблемы для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета.

ГЛАВА I. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТЕОРИИ О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

История формирования метаболического синдрома берет свое начало в первобытнообщинном строе. Именно тогда, на ранних этапах развития человека, шло возникновение основного патогенетического механизма МС – инсулинорезистентности (ИР). Человек жил в системе «охотник-жертва», его питание было нерегулярным. В этих условиях возможность депонирования избыточного количества жиров и углеводов была важным приспособительным механизмом, позволяющим переживать периоды скудного питания и голодания. Требовалось выделение адекватно большого количества инсулина, обеспечивающего усвоение углеводов и жиров, а также депонирования жиров в жировой ткани. На этих предположениях была построена теория «экономного» генотипа, предложенная V. Neel в 1962 г. Согласно данной концепции в ходе эволюции как наиболее целесообразные закреплялись гены «бережливости», которые обеспечивали инсулинорезистентность и накопление энергии в виде жира «про запас». За очень короткое в масштабах эволюции время человечество перешло к обильному питанию без естественных ранее периодов голодания и значительных расходов мышечной энергии, что привело к эпидемии ожирения и МС в XXI веке.

Уже в далекие античные времена врачи замечали, что чрезмерно «сытая» жизнь богатых пациентов из высшего общества часто сочетается с ожирением, подагрой, болезнями сердца и инсультами.

В то же время отношение к ожирению было неоднозначным. Известны примеры, когда ожирение приветствовалось, оно считалось образцом красоты, благосостояния. На картинах живописца эпохи возрождения Петера Пауля Рубенса заметно, что индекс массы тела (ИМТ) пышнотелых красавиц явно превышает норму (рис. 1). В странах Азии и поныне тучный человек считается почти святым и приносит удачу тем, кто до него дотронется.

Непосредственное изучение МС началось в XX веке. В многочисленных работах было подтверждено наличие тесных взаимосвязей между ожирением, артериальной гипертензией нарушением углеводного и липидного обмена и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В 1936 г. H. Himsworth определил снижение чувствительности тканей к инсулину, как одну из основных характеристик СД 2 типа. Гораздо позже, в 70-х годах прошлого века, наличие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии многие исследователи стали рассматривать в качестве ключевого звена в развитии СД 2 типа, дислипидемии, ожирения и артериальной гипертензии (АГ). В 1981 г. M. Hanefeld и W. Leoonardt предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначить термином «метаболический синдром». А уже в конце 80-х годов несколько авторов, независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов артериальной гипертензии, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и ожирения.  Таким образом, кластер факторов риска ССЗ оказался тесно ассоциирован с СД 2 типа и инсулинорезистентностью, что позволило выдвинуть предположение о существовании единого патофизиологического состояния, которое впоследствии получило название «метаболического синдрома».

Рис. 1. Петер Пауль Рубенс. Три грации

В 1988 г. впервые, на основании собственных исследований и обобщения исследований других авторов, концепцию МС предложил Gerald G. Reaven, в соответствии с которой сочетание нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и гиперинсулинемии, повышение уровня триглицеридов (ТГ) и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и АГ не случайно, а развивается в результате общего патогенетического механизма – снижения чувствительности тканей к инсулину. Хотя ожирение и не было включено в основной комплекс нарушений, вызываемых инсулинорезистентностью, была отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела и прогрессированием инсулинорезистентности/гиперинсулинемии. Спустя год в 1989 г. N. M. Kaplan дополнил понятие МС абдоминальным ожирением и привел данные, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе сочетания НТГ, АГ, ожирения и отсроченной дислипидемии, назвав его «смертельным квартетом».

Отечественные ученые также внесли свой вклад в развитие учения о МС. В 1922 г. обратил внимание на наличие тесной связи АГ с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой. В 1926 г. и указали на частое сочетание гиперхолестеринемии, гиперурикемии с ожирением и АГ. В 1945 г. в клинике его сотрудники и при определении толерантности к глюкозе у 180 больных АГ установили, что только у 30% из них были нормальные гликемические кривые, а у 39% выявлялся СД 2 типа.