Метаболический синдром Учебно-методическое пособие (стр. 2 )

В научном мире не прекращается поиск и открытие новых составляющих МС. Выявлено большое число патологических состояний, ассоциированных с этим синдромом:

Инсулинорезистентность. Гиперинсулинемия. Дислипидемия: увеличение уровня ТГ и ЛПНП, снижение уровня ЛПВП. Эндотелиальная дисфункция. Почечная дисфункция: микро - и макроальбуминурия. Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа. Воспаление: увеличение уровня СРБ, интерлейкинов и других воспалительных медиаторов. Гиперкоагуляция: увеличение уровня фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена-1. Атеросклероз, ведущий к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Висцеральное ожирение. Неалкогольная жировая болезнь печени (неалкогольный стеатогепатит и стеатоз печени). Артериальная гипертензия. Синдром поликистозных яичников.

ГЛАВА II. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ  МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Метаболический синдром представляет собой сочетание патогенетически связанных между собой метаболических, гемодинамических и гормональных нарушений, ускоряющих развитие и прогрессирование атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. В частности к ним относятся абдоминальное ожирение, гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение системы гемостаза и хроническое субклиническое воспаление. При этом, именно абдоминальное ожирение положено в основу диагностических критериев МС.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

«Пандемия XXI века» - такое определение дали эксперты ВОЗ метаболическому синдрому. Эпидемиологические данные говорят о высокой распространенности МС, которая в общей популяции колеблется от 14 до 25%. В индустриально развитых странах она выше: около 25-40% населения подвержены М, согласно критериям ВОЗ, метаболический синдром диагностируется у 18,6% мужчин до 40 лет и у 44,4% мужчин от 40 до 55 лет. У женщин МС встречается реже – у 7,3% до 40 лет и у 20,8% женщин от 40 до 55 лет соответственно. Обычно МС встречается у лиц среднего и старшего возраста.

МС связан с многократным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и  смертности. Инфаркт миокарда и мозговой инсульт в 3-3,5 раза чаще встречаются у больных МС.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Мультифакторность метаболического синдрома не позволяет выделить конкретные причины развития патологического процесса, однако факторы риска изучены достаточно хорошо.

Факторы риска

Избыточное питание: в основе накопления жировых масс в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты. Если масса потребляемого жира превосходит возможности организма по его окислению, происходит развитие и прогрессирование ожирения. Насыщенные жирные кислоты, в избытке поступающие с пищей вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Кроме того, жиры более калорийны, чем белки и углеводы, 1 грамм жира содержит 9 ккал, тогда как белки и углеводы - по 4 ккал. Поэтому при употреблении жиров организм получает в 2 раза больше калорий, чем при употреблении белков и углеводов при одинаковом объеме пищи. Гиподинамия: снижение физической активности - второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и ИР. При гиподинамии происходит замедление липолиза и утилизации триглицеридов в мышечной и жировой ткани, и снижение транслокации транспортеров глюкозы в мышцах, что и приводит к развитию ИР. Возраст. Риск развития МС повышается с возрастом. Раса. В США наибольшая распространенность МС наблюдается у американцев мексиканского происхождения, за ними следуют европеоиды и афроамериканцы. Латиноамериканцы и южноазиаты также характеризуются повышенным риском. Артериальная гипертония: АГ является одним из основных симптомов, объединенных в понятие метаболический синдром. В ряде случаев АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченая или плохо леченая АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гиперинсулинемии и ИР. Гормональный дисбаланс как фактор риска развития метаболического синдрома у женщин: Высокий-нормальный уровень тестостерона или его умеренное повышение при функциональной яичниковой гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста и при снижении эстрогенпродуцирующей функции яичников у женщин в пери - и постменопаузе ассоциировано с повышением риска развития МС. Это обусловлено эффектами тестостерона в женском организме, приводящими к накоплению висцеральной жировой ткани, усугублению ИР, накоплению атерогенных липидов. Эстрогенный дефицит реализует свое негативное влияние на сердечно-сосудистую систему посредством нескольких механизмов, среди которых следует особо отметить эндотелиальную дисфункцию и формирование АГ. Стойкое снижение секреции прогестерона, эндогенного ингибитора рецепторов минералокортикоидов, у молодых женщин с хронической ановуляторной дисфункцией яичников или пациенток, находящихся в возрасте менопаузального перехода и постменопаузы, связано с избыточной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и вытекающими отсюда последствиями. При сохраненной овариальной секреции эстрогенов ситуация усугубляется стимулирующим действием эстрадиола на синтез ангиотензиногена. Именно поэтому первые подъемы АД у женщин фиксируются задолго до наступления менопаузы, еще при сохраненном ритме менструаций, но при постепенной утрате овуляторной функции яичников. Тот же механизм потери прогестерона вовлечен в формирование висцерального ожирения у женщин. Отсутствие антиминералокортикоидных влияний прогестерона позволяет альдостерону активизировать компоненты РААС, расположенные в жировой ткани. Вследствие действия альдостерона на адипоциты усиливаются процессы их дифференцировки, что приводит к увеличению массы висцерального жира. Таким образом, гормональный дисбаланс в период пери - и постменопаузы ассоциирован с прибавкой массы тела из-за избытка андрогенных и недостатка прогестероновых влияний, а также с повышением АД из-за эндотелиальной дисфункции, обусловленной дефицитом эстрогенов. Приобретенный андрогенный дефицит у мужчин как причина развития метаболического синдрома: с возрастом у мужчин наблюдается постепенное снижение уровня тестостерона. Снижение тестостерона ассоциировано с дислипидемией, инсулинорезистентностью, ожирением и артериальной гипертонией, являющимися частью метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Низкий уровень тестостерона не только ассоциирован с уже имеющимися вышеперечисленными состояниями, но также предрасполагает к их развитию. Генетическая предрасположенность. В среде при нормальном обеспечении пищей, МС, вероятнее всего, вызывает избыточная функция генов, запрограммированных для выживания в условиях голода.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие МС определяют несколько механизмов. Вероятно, МС является результатом сложных взаимодействий между генотипом, составом питания, физической активностью и факторами окружающей среды.

Патогенез МС основан не на дефектах генов, а на нарушении их экспрессии вследствие приспособления к изменениям окружающей среды во время раннего периода развития.

Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой – патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, ИБС и других проявлений атеросклероза. Это доказано большим количеством экспериментальных и клинических исследований.

До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении, не все составляющие метаболического синдрома можно четко связать и объяснить инсулинорезистентностью.

Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы.

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Под ожирением понимают хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием и накоплением жировой ткани в организме, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.

Ожирение признано неинфекционной эпидемией современности из-за широкой распространенности среди населения, высоким риском развития ССЗ, ранней инвалидизации больных и преждевременной смертностью. Более миллиарда человек на планете страдают избыточным весом, а 300 млн. из них – ожирением.

Основной причиной роста ожирения принято считать изменение образа жизни современного человека в сторону потребления избытка высококалорийной пищи и недостатка физической активности, произошедшее среди населения индустриально развитых стран за последние десятилетия.

В 1947 году в работе “Sexual differentiation, a factor affecting the forms of obesity” Jean Vogue показал, что для заболевания важен характер распределения жировой ткани, и впервые описал 2типа ожирения – гиноидное («женское») и андроидное («мужское»).  При гиноидном ожирении (бедренно-ягодичный, или нижний тип) избыток жировой ткани затрагивает нижнюю половину тела, откладывается в основном на бедрах и ягодицах и чаще встречается у женщин. При этом фигура по форме напоминает грушу (рис. 2).

Андроидный тип ожирения (абдоминальное ожирение, или центральное, или верхний тип) характеризуется отложением жира в области живота, отражает висцеральное накопление жира. Абдоминальному типу ожирения больше подвержены мужчины, фигура напоминает по форме яблоко (рис. 2).

J. Vogue доказал, что именно центральное ожирение достоверно чаще сочетается с ССЗ, СД и сопровождается метаболическими нарушениями.