Метаболический синдром Учебно-методическое пособие (стр. 5 )

Артериальная гипертензия

Среди взрослого населения России 39,2% мужчин и 41,2% женщин имеют повышенные цифры АД. Артериальная гипертензия – одна из самых распространенных составляющих МС. По данным и соавт. (2012) АГ встречается у 88,3% больных МС. Фремингемское исследование показало, что каждые лишние 4,5 кг массы тела увеличивают систолическое АД на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и 4,2 мм рт. ст. у женщин.

Закономерное развитие АГ при МС объясняется очевидной связью с основными патофизиологическими механизмами МС – гиперинсулинемией и ИР.

Развитие АГ при МС можно объяснить следующими механизмами:

задержка ионов натрия в почечных канальцах; высокая концентрация ионов кальция в стенках сосудов; увеличение чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям из-за блокады трансмембранных ионообменных механизмов (Na+, K+, Ca2+АТФазы); пролиферация гладкомышечных клеток и повышение общего периферического сопротивления; развитие атеросклероза благодаря выбросу провоспалительных цитокинов и дислипидемии; нарушение процессов регуляции оксида азота; воздействие инсулина на сосудистые рецепторы к ангиотензину I, что увеличивает вазоконстрикцию.

Ишемическая болезнь сердца

При наличии МС риск развития ИБС возрастает в 3-4 раза, риск развития инсульта в 2 раза, а смертность от ССЗ увеличивается в 2,5-4,0 раза.

Более быстрое развитие ИБС при МС обусловлено одновременным наличием сразу нескольких атерогенных механизмов: висцерального ожирения, инсулинорезистентности, АГ, гипергликемии, дислипидемии и пр.

Хроническая сердечная недостаточность

Заболевания, ассоциированные с МС (СД, ожирение, АГ) предрасполагают к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН).

У больных ожирением, ХСН служит ведущей причиной смерти. Имеются сведения о прямой зависимости между ИМТ и ХСН. Развитие ХСН при МС связана с присущими этим пациентам последствиями синдрома: высокой и трудноконтролируемой АГ, гиперинсулинемией, гипергликемией, ускоренным развитием атеросклеротического поражения коронарных артерий.

У больных МС и ожирением часто развивается дилатация полостей сердца, что связано со свойственным ожирению увеличением ОЦК и ее вязкости. Это приводит к увеличению постнагрузки на левый желудочек. Не меньшее значение имеет и рост общего периферического сопротивления. Нарушение диастолической функции миокарда, нередко отмечающиеся у больных ожирением, может быть связано с отложением большого количества жировой ткани в структурах сердца.

Известен «парадокс ожирения», когда смертность  при повышении ИМТ снижается. Объяснить это явление сложно, возможно, что ИМТ не коррелирует с наличием ХСН, большее значение имеет абдоминальное ожирение. Krakauer NY, Krakauer JC (2012) предложили новый индекс, характеризующий форму тела и более тесно связанный с риском внезапной смерти (индекс ABSI – a body shape index, характеризует форму тела и риск внезапной смерти). ABSI высчитывается по формуле:

ABSI = ОТ (м)/ИМТ2/3Ч рост (м)1/2

Итак, доказано,  что МС служит предиктором развития ССЗ, а основополагающий компонент – абдоминальное ожирение – запускает атеросклероз, развитие ХСН. С другой стороны, парадоксальны данные о снижении смертности по мере повышения ИМТ. Точные объяснения этому пока не найдены.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

МС рассматривается как преддиабетическое состояние. Эпидемия МС и ожирения привела к увеличению числа больных СД 2 типа. СД 2 типа в 3-10 раз чаще встречается у больных ожирением, а при ИМТ > 35 кг/м2 его распространенность в 20 раз выше, чем в группе лиц с нормальной массой тела Риск развития СД 2 типа возрастает по мере увеличения окружности талии.

Табл.4. Критерии диагностики сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999, 2006)

Глюкоза цельной крови, ммоль/л	Глюкоза плазмы крови, ммоль/л
венозная	Капил- лярная	венозная	Капил- лярная
Сахарный диабет	натощак	≥6,1	≥6,1	≥7,0	≥7,0
через 2 часа	≥10,0	≥11,1	≥11,1	≥12,2
Нарушение толерантности к глюкозе	натощак	<6,1	<6,1	<7,0	<7,0
через 2 часа	≥6,7 <10,0	≥7,8 <11,1	≥7,8 <11,1	≥8,9 <12,2
Нарушенная гликемия натощак	натощак	≥5,6 <6,1	≥5,6 <6,1	≥6,1 <7,0	≥6,1 <7,0
через 2 часа	<6,7	<7,8	<7,8	<8,9

При МС обнаруживаются различные нарушения углеводного обмена: от транзиторной гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе до СД 2 типа (табл. 4).

Сочетание СД и АГ быстрее приводит к угрожающим последствиям, повышая риск поражения почек, развития инсульта, ИБС, ХСН, атеросклероза периферических артерий и общего риска сердечно-сосудистой смертности.

Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений больным СД следует стремиться к более низким уровням АД (< 130/80 мм рт. ст., при нефропатии или протеинурии < 125/75 мм рт. ст.), контроля уровня глюкозы.

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одним из заболеваний, ассоциированных с МС и протекает в двух основных формах: стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). НАЖБП – это заболевание с гистологическими признаками алкогольной болезни печени у лиц, не употребляющих алкоголь в токсических дозах.

Первое описание НАСГ принадлежит Ludwig и соавт. (1980), которые изучали характер изменений печени у больных ожирением и СД 2 типа без указаний на прием алкоголя в гепатотоксических дозах. В 2000 г. введен термин «неалкогольная жировая болезнь печени».

НАЖБП встречается у 15-30% населения западноевропейских стран и США и у 15% населения стран Азии. Среди больных с абдоминальным типом ожирения и МС НАЖБП встречается в 100%, а НАСГ у 41,7%, что позволяет рассматривать НАЖБП как важный критерий МС.

НАЖБ – наиболее частая причина лабораторных признаков цитолиза у взрослого населения США. На долю НАЖБП приходится 69% больных с патологией печени. В большинстве случаев эта болезнь ассоциируется с ожирением, СД 2 типа, дислипидемией (преимущественно за счет гипертриглицеридемии) – основными компонентами МС.

Инсулинорезистентность признана основной причиной развития НАЖБП. При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени. В условиях ИР увеличивается липолиз, избыток СЖК поступает в печень, количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов резко увеличивается, формируется жировая дистрофия гепатоцитов. Одновременно развивается окислительный стресс, с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. Изменение функционирования печени при МС еще больше усугубляет его течение. Нарушение распада инсулина в гепатоцитах приводит к гиперинсулинемии, ускоренный синтез ЛПОНП и активизация липазы, расщепляющей ЛПВП, вызывают повышение ЛПНП, а ускорение глюконеогенеза и гликогенолиза с торможением гликолиза приводят к гипергликемии. Иными словами, развитие НАЖБП способствует прогрессированию МС.

Проявления НАЖБП достаточно скудны. Обычно причинами обращения к врачу являются АГ, СД, ИБС, холелитиаз. При более тщательном обследовании у этих пациентов выявляется НАЖБП. По данным литературы, среди пациентов преобладают женщины (65-85%), средний возраст которых на момент диагностики составляет 50 лет. В подавляющем большинстве ИМТ превышает 25 кг/м2. Клинические симптомы НАЖБП отсутствуют у 50-100% больных.

Наиболее частые симптомы (при их наличии) – астенический синдром, абдоминальный дискомфорт, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, гепатомегалия, очень редко встречаются желтуха, асцит, «печеночные знаки».

При лабораторной диагностике обращает на себя внимание повышение уровня АЛТ в 2-10 раз от верхней границы нормы и АСТ в 2-3 раза, гипербилирубинемия (повышение уровня в 1,5-2 раза) встречается у 12-17% больных. Характерна дислипидемия, реже встречается гиперхолестеринемия.

УЗИ выявляет стеатоз печени. Подтверждением НАЖБП служит морфологическое исследование. Диагностические критерии НАСГ были предложены E. Powell в 1990 г. Сочетание характерной гистологической картины биоптата печени (жировая дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, фиброз, тельца Мэллори), отсутствие в анамнезе злоупотребления алкоголем, исключение HBV и  HCV-инфекции, аутоиммунных и обменных заболеваний позволяет установить диагноз НАСГ. В рутинной практической работе диагноз НАСГ возможно устанавливать и при отсутствии биопсии печени на основании увеличения уровня сывороточных трансаминаз и наличия стеатоза, выявленного с помощью УЗИ при отсутствии в анамнезе злоупотребления алкоголем.

Прогноз при НАЖБП при своевременном лечении благоприятный. В альтернативном случае, стеатоз может перейти в стеатогепатит, а последний, в течение 20 лет трансформируется в 3-5% случаев в цирроз печени.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Факторами риска желчнокаменной болезни (ЖКБ) служат ожирение, женский пол, возраст, беременность, прием пероральных эстроген содержащих контрацептивов и быстрое снижение веса при ожирении. Прогрессирующий рост ожирения привел к увеличению случаев ЖКБ и холецистэктомии. Так, в США проводится более 750 тыс. холецистэктомий в год, в России – 110 тыс. Выявлена ассоциативная связь наличия ЖКБ и абдоминального типа ожирения. Патогенез ЖКБ при МС и ожирении связан с секрецией литогенной желчи печенью. Сопутствующее нарушение липидного обмена при МС способствует обогащению желчи кристаллами холестерина, тем самым увеличивая литогенный индекс желчи. Более вязкая по консистенции литогенная желчь, обогащенная холестерином, способствует развитию билиарного сладжа, образованию холестероза желчного пузыря, а в дальнейшем приводит и к формированию камней. Около 80-90% камней при ожирении и МС – холестериновые.