Метаболический синдром Учебно-методическое пособие (стр. 3 )

Об абдоминальном типе ожирения свидетельствует увеличение отношения окружности талии к окружности бедер (у мужчин > 0,9; у женщин > 0,85).

Простым методом диагностики абдоминального ожирения служит измерение окружности талии, при увеличении которой (более 80 см у женщин и 94 см у мужчин) следует исключать наличие МС.

Рис. 2. Типы ожирения

Ожирение, особенно его абдоминальный тип, служит независимым фактором риска развития МС. Даже незначительный избыток массы тела запускает метаболические изменения в организме.

Доказано, что антропометрические эквиваленты висцерального ожирения тесно связаны с риском развития ССЗ.

ВОЗ предложила классификацию ожирения по индексу массы тела (ИМТ) (табл. 1).

Мировым лидером по распространенности ожирения являются США. У 66% американцев старше 20 лет ИМТ превышает 25 кг/м2, из них 31,4% страдают ожирением. В Европе по количеству тучных людей первенство принадлежит Великобритании, около 24% британцев имеют ожирение.

Табл. 1. Классификация ожирения  по индексу массы тела (ВОЗ 1997)

Типы массы тела	ИМТ (кг/м2)
Дефицит массы тела	<18,5
Нормальная масса тела	18,5-24,9
Избыточная масса тела (пред ожирение)	25,0-29,9
Ожирение I степени	30,0-34,9
Ожирение II степени	35,0-39,9
Ожирение III степени	>40

Большой процент лиц с избыточной массой тела и ожирением отмечается в Германии (59,7%) и Греции (54%). А вот «самыми стройными» европейцами признаны французы (41,7%).

В России избыточный вес имеется у 60 % женщин и 50% мужчин старше 30 лет, а 22% Россиян страдают ожирением.

Можно сделать заключение, что человечество вступило в «эру» ожирения. Это вышло за рамки чисто медицинской сферы деятельности и становится одной из основных социально-экономических проблем человечества.

ПАТОГЕНЕЗ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА: РОЛЬ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Абдоминальный тип ожирения представляет угрозу для здоровья и ассоциирован с развитием множества заболеваний (табл. 2).

Табл. 2. Заболевания, ассоциированные с ожирением

Желудочно-кишечные	ЖКБ, панкреатит, НАЖБП (стеатоз, стеатогепатит), ГЭРБ
Эндокринные/ метаболические	МС, СД 2 типа, НТГ, дислипидемия, инсулинорезистентность
Сердечно-сосудистые	АГ, ИБС, ХСН, аритмии, легочная гипертензия, ишемический инсульт, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен
Дыхательные	Нарушение функции легких, гиповентиляция легких, синдром обструктивного апноэ сна
Мышечно-костные	Остеоартриты, подагра
Гинекологические	Дисменорея, бесплодие, синдром поликистозных яичников
Урологические	Недержание мочи
Неврологические	Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Онкологические	Колоректальный рак, рак пищевода, желчного пузыря, молочной железы, матки, почек
Послеоперационные осложнения	Ателектазы, пневмония, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА

ЖКБ – желчнокаменная болезнь, НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени, ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, МС – метаболический синдром, СД – сахарный диабет, АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

Абдоминальное ожирение служит основой для развития инсулинорезистентности, которая представляет собой сниженную чувствительность рецепторов к инсулину. Это явление сопровождается увеличением уровня инсулина в крови. Именно инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия служат ключевым звеном патогенеза МС. ИР обусловлена несколькими факторами: дефицитом рецепторов к инсулину, снижением их аффинности к инсулину, патологией пострецепторного механизма.

На сегодняшний день нет единого мнения о первопричине возникновения МС. Основными являются две гипотезы: ИР (как основа патогенеза МС)  генетически детерминирована, либо возникает из-за приобретенного висцерального ожирения.

В первом случае генетически обусловленная предрасположенность к ИР и ожирению в условиях низкой физической активности и избыточного питания приводит к гиперинсулинемии, инсулин блокирует инсулиновые рецепторы. В результате экзогенные углеводы и жиры в большей степени депонируются жировой тканью, замедляя процессы липолиза. Ожирение прогрессирует, возникает порочный круг. Постоянная гиперинсулинемия истощает в-клетки, что приводит к их дисфункции и развитию СД.

Альтернативная гипотеза во главу угла ставит центральное ожирение. Адипоциты висцеральной жировой ткани имеют большую плотность в-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов, но относительно меньшую плотность в2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину, что обусловливает высокую чувствительность абдоминального жира к липолитическому действию катехоламинов и низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина.

В условиях инсулинорезистентности при абдоминально-висцеральном ожирении, вследствие изменения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, замедляется распад липопротеидов, богатых триглицеридами, развивается гипертриглицеридемия, происходит увеличение концентрации мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Итак, наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и повышения фракции мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности.

Исследования Quebec Cardiovascular Study показали, что наличие такой триады увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 20 раз. Маркерами этой триады являются окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2,3 ммоль/л.

При МС развивается лептинорезистентность. Лептин – гормон, синтезируемый только клетками висцеральной жировой ткани, регулирует чувство насыщения и голода. При МС его много, но гипоталамические рецепторы к нему нечувствительны, что ведет к изменению пищевого поведения у тучных лиц.

Жировая ткань синтезирует не только адипокины с отрицательным влиянием на метаболические процессы. Антивоспалительный адипокин адипонектин – один из немногих цитокинов, с положительным влиянием на метаболизм. Однако при ИР уровень адипонектина снижается.

Помимо этого, висцеральная жировая ткань активно секретирует множество медиаторов: TNF-б, фактор роста в1, резистин, адипонектин, лептин, интерлейкин-6 и др. TNF-б активирует ингибитор каппа киназы бета (IKK в) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие  TNF-б на инсулиновый рецептор 1 типа проявляется в его фосфорилировании, это уменьшает его сродство к инсулину, что, в конечном итоге провоцирует ИР. Одновременно снижается количество транспортного белка GLUT4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, и это проявляется в нарастании гипергликемии. Дефицит внутриклеточной глюкозы приводит к переходу на альтернативный энергетический субстрат – свободные жирные кислоты (СЖК). Это усиливает резистентность к инсулину. Глюконеогенез стимулируется еще больше, все это способствует развитию СД 2 типа.

ВОСПАЛЕНИЕ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

На сегодняшний день известно, что процессы хронического подострого воспаления играют важную роль в патогенезе МС. ИР провоцирует развитие сосудистой воспалительной реакции, что связано с избыточной продукцией висцеральной жировой тканью воспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ), ИЛ-1в, ИЛ-8, TNF-б, и др., которые инициируют сосудистое воспаление, а также запускают синтез СРБ печенью. СРБ, в свою очередь, участвует в развитии ИР и атеросклероза.

В настоящее время подтверждено, что ИР и эндотелиальная дисфункция являются звеньями одной цепи и вносят весомый вклад в формирование МС и, как следствие, прогрессирование в ССЗ. Установлено, что именно эндотелиальная дисфункция приводит к формированию атеросклероза и предопределяет развитие атеротромбоза.

Эндотелиальные клетки выстилают сосуды изнутри и служат границей между кровью и тканями. Это делает эндотелий уязвимым для различных патогенных факторов, многие из которых встречаются при МС: гиперхолестеринемия, гипергликемия, свободные радикалы, высокое давление, и др. Эндотелий повреждается, уменьшается высвобождение эндотелий-релаксирующих факторов, увеличивается образование сосудосуживающих факторов.  Формируется эндотелиальная дисфункция. Процессы эндотелиальной дисфункции напрямую зависят от основного эндотелий-релаксирующего фактора – оксида азота (NO), который присутствует в эндотелиальных клетках и обладает целым рядом ангиопротективных свойств (вазодилятация, торможение ремоделирования сосудов, антиатерогенный, противовоспалительный и антиагрегационный  эффекты). Главный фактор, участвующий в инактивации NO – это супероксидный радикал О-2. В этой связи, значение в формировании эндотелиальной дисфункции имеют оксидативный стресс и воздействие реактивных форм кислорода. Возникший дисбаланс между NO и сосудосуживающими молекулами способствует реализации процессов эндотелиальной дисфункции: снижение вазодилятации, рост гладкомышечных клеток, агрегация тромбоцитов, воспаление.

Развивающаяся дисфункция эндотелия способствует ускорению развития атеросклеротических повреждений сосудов, что и подтверждено многочисленными исследованиями. По данным литературы, среди больных с метаболическим синдромом смертность от ИБС в 2-3 выше, чем в общей популяции.