Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций (стр. 5 )

Рисунок 6 - Динамика многолетнего показателя за 1981-1994 гг. – процента охвата ревакцинацией ОПВ детей второго года жизни        

В 1995 году приказом № 000 от 01.01.01 года был утвержден новый Календарь прививок РК, в котором были внесены изменения и дополнения для применения населению многих вакцин. В частности, относительно оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) детей стали прививать до 1 года при следующих сроках: в роддоме в возрасте 0-4 дня жизни, далее в 2, 3 и 4 месяца, а ревакцинация была отменена.

       Таким образом, усовершенствованный эпидемиологический надзор за полиомиелитом и синдромом острых вялых параличей за многолетний период (в нашем наблюдении за 1981-2000 гг.), колоссальная работа по рутинной иммунизации детей оральной полиомиелитной вакциной и проведение Национальных Дней иммунизации против полиомиелита в 1995-1997 годах существенно повлияли  на проявление эпидемического процесса при полиомиелите, которое выразилось в прекращении заболеваний людей полиомиелитом в РК с 2000 года.

21 июня 2002 года Европейский регион ВОЗ был сертифицирован, как территория, свободная от полиомиелита. Сертифицированы были 51 государств – членов Европейского региона, в составе которых и Республика Казахстан.

Системный подход к анализу эпидемического процесса полиомиелита.

       Эпидемический процесс - это социально-экологическая система, т. е. сложная, открытая,  организованная, многоуровневая,  целостная система,  обеспечивающая существование, воспроизведение и распространение паразитических видов микроорганизмов среди населения [, 1994].  Структура эпидемического процесса – это комплекс составляющих его систему взаимосвязанных и функционально взаимодействующих друг с другом подсистем и их элементов.  В структуре системы эпидпроцесса выделяют два уровня – соцэкосистемный (высший-1) и экосистемный (низший -2) 

Мы проанализировали с позиций системного подхода изменения, происходящие на различных уровнях эпидемического процесса  полиомиелита на этапе его элиминации в Республике Казахстан. Как видно на рисунке 7, процессы на все уровнях структуры эпидпроцесса постоянно происходят как сверху вниз, так и снизу вверх. В этой связи, описание нами изменений в уровнях эпидпроцесса сверху вниз является условным.

       Первый соцэкосистемный уровень включает эпидемиологическую соцэкосистему. В ней в качестве взаимодействующих подсистем входят эпидемиологическая экосистема для паразитирующего микроорганизма (диких полиовирусов 1, 2 и 3 типа) и природно-социальная среда обитания человеческого общества (населения РК).         На этом уровне в глобальном масштабе в 1988 году на 41-ой сессии Всемирная Ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 году.        В региональном масштабе в 1989 году на 39-ой сессии Региональный Комитет Европейского бюро ВОЗ одобряет цель ликвидировать полиомиелит в регионе к 2000 году. Республика Казахстан входит в состав Европейского Регионального Комитета ВОЗ и Министерство здравоохранения РК всецело  поддерживает инициативу ВОЗ по ликвидации полиомиелита.

На соцэкосистемном уровне эпидемического процесса  полиомиелита происходят постоянно социальные, экономические и другие изменениями в жизни населения республики. На этом уровне были приняты концептуальные решения, подкрепленные директивными документами на уровне Правительства РК и МЗ РК, улучшающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения республики. На соцэкосистемном уровне эпидемического процесса  полиомиелита его составляющая часть - эпидемиологическая экосистема для паразитирующего микроорганизма (диких полиовирусов 1, 2 и 3 типа) - характеризовалась в глобальном масштабе ликвидацией полиомиелита с 1994 года на Американском континенте, с 2000 года в Западно-Тихоокеанском регионе и прекращением циркуляции в мире дикого полиовируса 2 типа с 1999 года. Второй уровень структуры эпидемического процесса – экосистемный уровень, соподчиненная система которой эпидемиологическая экосистема. Эпидемиологическая экосистема включает паразитарную систему и природную среду обитания паразитарной системы.

В 1995 году были организованы и проведены Национальные Дни иммунизации против полиомиелита, когда массово, одномоментно были привиты 1,5 миллиона детей до 5 лет двумя дозами оральной полиомиелитной вакциной (рисунок 7).

Рисунок 7 – Заболеваемость полиомиелитом населения РК за 1980-2009 гг. , показатель на 100 тысяч

Эти социальные, экономические, организационные и медицинские мероприятия, связанные с НДИ, и постоянная рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оказали существенное влияние на проявление эпидемического процесса полиомиелита. Как видно на рисунке 14, сначала прекратились массовые заболевания населения полиомиелитом, а ежегодно до 1999 года регистрировались единичные случаи этой инфекции. В 1999 году был зарегистрирован последний случай заболевания ребенка полиомиелитом. С этого момента прекратились случаи заболевания населения РК полиомиелитом, вызванные диким полиовирусом. МЗ РК была подготовлена документация и в 2002 году  Республике  Казахстан  Европейское бюро ВОЗ выдало сертификат, что территория республики свободная от полиомиелита. После сертификации территории республики, как свободной от полиомиелита, был усовершенствован эпидемиологический         надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) (рисунок 8).

Рисунок  8 - Выявление заболеваний острыми вялыми параличами детей до 15 лет за 1997-2009 гг.

Как видно на рисунке 9, после прекращения регистрации случаев полиомиелита, с 1997 года началась регистрация острых вялых параличей. Заболеваемость детей до 15 лет ОВП, начиная с 1998 года по республике ежегодно достигал рекомендуемого ВОЗ уровня (1,0) и выше. В 2009 году выявляемость ОВП среди детей до 15 лет достигла показателя 2,4.

Для чувствительности и специфичности эпиднадзора с целью не пропустить случаи полиомиелита, по рекомендации ВОЗ, был введен «горячий случай» острого вялого паралича, диагносцируемый у  ребенка до 15 лет с неполным курсом полученной оральной полиомиелитной вакцины  или ребенок приехал из эндемичной страны, или он из группы риска ( мигрант, беженец и т. д.).

Рисунок 9– Процент адекватных проб фекалий, взятых от больных детей ОВП за 1997-2009 гг.

Один из индикаторных показателей эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП – процент адекватно взятых проб фекалий от больных детей на вирусологические исследования. Он ежегодно достигал рекомендуемого ВОЗ уровня (80%) и в последние годы приближается к 100% (рисунок 9). За анализируемый период ежегодно регистрируемые «горячие случаи» ОВП после комиссионного обследования ребенка не выявляли случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом.

Изменения на втором уровне структуры эпидпроцесса оказали влияние на третий уровень – паразитарную систему: прекратилась циркуляция дикого полиовируса всех трех типов. Ежегодное вирусологические обследования детей, болеющих острыми вялыми параличами, контактных с ними лиц, здоровых детей и внешней среды (сточной воды) не выявляют циркуляции диких полиовирусов на территории Казахстана.

Рисунок 10 - Структура энтеровирусов, выделяемых из сточных вод

Этот факт подтверждают вирусологические исследования на полиовирусы проб со сточных вод, куда попадают фекалии от больных. При анализе выделяемых энтеровирусов из проб сточных вод установлено, что 50% - это вакцинные штаммы полиовируса Сэбина, 36% - вирусы Коксаки В, 9% нетипируемые неполиомиелитные энтеровирусы и 5% - аденовирусы. В сточных водах по территории республики  не выделяются дикие штаммы полиовируса (рисунок 10).

На четвертом уровне – популяционном уровне произошли существенные изменения в проявлении эпидемического процесса. Ежегодная рутинная иммунизация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК до 1995 включала курс вакцинации оральной полиомиелитной вакциной и ревакцинацию. После НДИ 1995 года ревакцинация ОПВ была отменена, дополнен и изменен Календарь прививок РК (рисунок 11). В целом по республике процент охвата вакцинацией детей против полиомиелита с 1995 года колебался на рекомендуемых ВОЗ уровнях – 95-98%.

Рисунок 11- Динамика процента охвата детей вакцинацией и ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной за 1981-2009 годы

После рутинной иммунизации населения против полиомиелита и Национальных Дней иммунизации 1995 года повысился защитный уровень популяционного иммунитета населения РК. При ежегодном изучении состояния коллективного иммунитета  детей до 15 лет установлено, что процент защищенных от полиомиелита детей РК к 1-ому и 2-ому типам полиовируса достиг рекомендуемого ВОЗ уровня – 95-98% (рисунок 12). Несколько ниже  (91%)  защитный титр у детей к 3-му типу, но этот факт производители вакцин объясняют интерференцией вирусов. Высокие показатели коллективного иммунитета детей до 15 лет к полиовирусу трех типов, поддерживаемые ежегодной рутинной вакцинаций по Календарю прививок РК и НДИ 1995 года, не создают условия для выживания диких штаммов полиовирусов и они прекратили свою циркуляцию на территории республики.

Рисунок 12 - Процент серопозитивных детей до 15 лет к полиовирусу 1, 2, и 3 типов

В целостную структуру эпидемического процесса (с 1 по 4 уровень) входит инфекционный процесс (5-8 уровни), который имеет место в организме каждого заболевшего индивидуума. Мы не ставили задачей изучение клинического течения болезни у каждого заболевшего ребенка, но на этапе ликвидации полиомиелита и регистрации всех случаев острых вялых параличей каждый ребенок с острым вялым параличом  находился под наблюдением санитарно-эпидемиологической службы республики. Клинический окончательный диагноз выставлялся комиссионно невропатологами, педиатрами, инфекционистами и эпидемиологами после обязательного вирусологического обследования адекватных проб фекалий каждого заболевшего ОВП ребенка из всех областей республики в Национальной вирусологической референс-лаборатории. Ежегодно, выделен-  ные в Национальной референс-лаборатории, полиовирусы от больных детей ОВП далее отправлялись в Региональную референс-лабораторию г. Москвы, где проводилось генотипирование штаммов. За все эти годы выделенные полиовирусы генотипированы как вакцинные штаммы Сэбина.