Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций (стр. 6 )

Таблица 5 -  Выделения неполиомиелитных энтеровирусов от детей до 15 лет, больных острыми вялыми параличами

Годы	Количество больных ОВП детей	Количество выделенных штаммов	Процент выделенных неполиомиелитных энтеровирусов
1998	62	4 штаммов от 3  больных	4,8%
1999	48	11 штаммов от 7 больных	14,6%
2000	69	16 штаммов от 12 больных	17,4%
2001	63	8 штаммов от 4 больного	6,3%
2002	46	6 штаммов от 4 больного	8,7%
2003	56	14 штаммов от 8 больных	14,3%
2004	55	19 штаммов от 10 больных	18,2%
2005	51	7 штаммов от 5 больных	9,8%
2006	50	18 штаммов от 11 больных	22,0%
2007	56	20 штаммов от 12 больного	21,4%
2008	66	34 штамма от 18 больных	27,3%
2009	96	18 штаммов от 18 больного	18,8%

       

За эти же 1998-2009 годы от больных ОВП детей вирусологически выделялись неполиомиелитные энтеровирусы от 6,3% до 27,3% (таблица 5).  По рекомендации ВОЗ, процент выделений энтеровирусов от больных острыми вялыми параличами детей должен быть не ниже 10%. За эти годы в 1998, 2001, 2002, 2005 годах этот показатель был ниже рекомендуемого уровня, а начиная с 2006 по 2009 гг. показатель был в два раза выше.

       В настоящее время каждая  страна должна разработать стратегию вакцинации после завершения ликвидации полиомиелита. Основная проблема после ликвидации полиомиелита в мире – отмена вакцинации. Помимо опасности непреднамеренного внесения полиовирусов во внешнюю среду из лабораторий и мест производства полиомиелитных вакцин или их использования с целью биотерроризма, существенным ограничением является риск вакциноассоциированного паралича (ВААП) при применении живой оральной полиомиелитной вакцины. Вакцинные вирусы способны восстанавливать патогенные и вирулентные свойства (ревертировать) при пассаже через кишечник у индивидуума со сниженным иммунитетом и циркулировать среди населения при недостаточно высоком проценте охвата вакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ). Риск возникновения ВААП высок при применении первой дозы ОПВ.

       Таким образом, в настоящий момент экологическую нишу диких полиовирусов занимают дивергированные вакцинные штаммы полиовируса, т. е. восстановившие свою патогенность и вирулентность. Они вызывают вакциноассоциированный полиомиелит. Эти изменения происходят на 5-8 уровнях структуры эпидемического процесса (инфекционный процесс) от организменного уровня до молекулярного уровня.

       В Казахстане в 2006 году выявлен случай вакциноассоциированного паралича (ВААП) у ребенка из Кзылординской области. Ребенок  2005 года рождения, имеющий 2 дозы прививок против полиомиелита  заболел в 2006 году ОВП через 30 дней после получения последней дозы полиомиелитной вакцины. Выделенный из фекалий больного ребенка острым вялым параличом полиовирус из Национальной референс-лаборатории был направлен в Региональную референс-лабораторию ВОЗ г. Москвы.  В РРЛ  генотипированием было установлено, что это вакцинный вирус 3 типа. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич.

В следующем 2007 году заболел 1 ребенок из Атырауской области с клиникой острого вялого паралича после неполного курса получения ОВП. Выделенные 3 штамма  полиовируса от этого больного ребенка идентифицирован в РРЛ ВОЗ г. Москвы как вакцинный 3 типа. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич.

       В  2008 году  в результате вирусологических исследований фекалий от  двух детей из Актюбинской и Южно-Казахстанской областей,  больных острым вялым параличом изолированы штаммы вируса полиомиелита. Эти дети получили за 2-3 недели до заболевания прививки против полиомиелита (ОПВ). Внутритиповая  генетическая дифференциация штаммов  в  РРЛ ВОЗ  г. Москвы установила, что эти штаммы - вакцинные штаммы Сэбина 3 типа. Окончательный диагноз у детей: вакциноассоциированный паралич.

       В 2009 году острым вялым параличом  заболел ребенок из Западно-Казахстанской области. Полиовирус был выделен сначала в Национальной референс-лаборатории РСЭС, а затем в Москве установлено, что полиовирус вакцинного происхождения. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич.

Таблица 6 - Случаи вакциноассоциированного паралича в РК за 2006-2009 гг.

Годы	Количество детей до 2 лет	Количество ВААП в РК	По данным ВОЗ	По данным Российской Федерации
2006	804.795	1	В мире ежегодно регистрируются до 500 случаев  ВААП (2-3 случая на  1 млн. новорожденных	За 2003-2007 гг. зарегистрировано 49 случаев ВААП
2007	855.071	1
2008	845.325	2
2009	845.325	1

       Как видно из таблицы 6, по данным ВОЗ частота ВААП составляет 2-3 случая на 1 млн  доз  при первичной вакцинации ОПВ [WHO WER, 2003-2009]. По данным Российской Федерации, за 2003-2007 гг. зарегистрировано 49 случаев ВААП [, 2008]. По нашим данным, когда мы  взяли количество детей до 2 лет с учетом того, что не все дети заканчивают 4-кратную ОПВ в 1 год по Календарю прививок в связи с временными медицинскими отводами, с 2006 по 2009 годы ежегодно возникали по 1 случаю ВААП на 800.000 детей, а в 2008 году – заболели двое детей. По данным ВОЗ в настоящее время в 52 государствах с целью исключения риска возникновения ВААП применяют инактивированную полиомиелитную вакцину. ИПВ сертифицирована ВОЗ и рекомендуется для прививок на этапе глобальной ликвидации полиомиелита, потому что не вызывает вакцино-ассоциированный полиомиелит, в отличие от живой вакцины.

       Проблема выработки стратегии завершения вакцинации после элиминации полиомиелита в 2002 году стоит и перед здравоохранением Казахстана. На завершающем этапе ликвидации полиомиелита усилен эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, в связи с возникшей угрозой завоза случаев  полиомиелита из Таджикистана. В этой связи с 6 по 10 сентября 2010 года МЗ РК была проведена Дополнительная однократная массовая иммунизация против полиомиелита 1,8 миллиона детей в возрасте до 6 лет.

       В настоящее время по информации ВОЗ в Таджикистане зарегистрировано 458 случаев полиомиелита, в Российской Федерации - 12.
       В октябре 2010 г. завозной случай  полиомиелита зарегистрирован у 7-летнего ребенка из Сарыагашского района Южно-Казахстанской области, который  предположительно  мог заразиться во время купания в трансприграничной  с Узбекистаном реке. По рекомендации ВОЗ МЗ РК  в октября текущего года в приграничных с Узбекистаном районах Южно-Казахстанской области были провакцинировали против полиомиелита дети в возрасте от 6 до 15 лет. В настоящее время началась иммунизация детей до 15 лет в приграничных регионах республики - Алматинской, Жамбылской, Кызылординской, Мангистауской, Южно-Казахстанской областей и города Алматы.  Таким образом, системный подход к анализу различных уровней эпидемического процесса полиомиелита позволил обосновать элиминацию полиомиелита в Республике Казахстан и усовершенствовать эпидемиологический надзор за этой инфекцией.

Анализ эпидемиологической ситуации по кори в Республике Казахстан за 1980-2005 гг. и обоснование необходимости Национальной Кампании иммунизации против кори и краснухи

Были использованы для эпидемиологического анализа архивные материалы по заболеваемости корью населения РК с 1920 года. В допрививочный период в 1920-1935 годы, несмотря на неполную регистрацию коревой инфекций, в 1920 году было зарегистрировано 1887 случаев кори, в 1925 году – 8203, а в 1930 году – 12144 случая. Заболеваемость имела тенденцию к росту со 110% в 1925 году до 539% в 1939 году при сравнении с начальным периодом (1920 годом). Летальность от кори в эти годы составила 10,7%. В период профилактики кори гаммаглобулином (1936-1962 гг.) заболеваемость корью не снижалась, однако смертность и летальность уменьшились в 5,4 раза. Однократная иммунизация живой коревой вакциной в 1963-1975 гг. привела к снижению заболеваемости и в 1975 году заболеваемость составила 117,8%. Однако стойкого снижения показателей заболеваемости корью не произошло и межэпидемические периоды чередовались эпидемиями с цикличностью в 3-5 лет. Причиной такого проявления эпидемического процесса являлся низкий процент охвата вакцинацией населения против кори – до 80%. При серологическом обследовании привитых живой коревой вакциной (ЖКВ) сероконверсия отсутствовала у 12,3%. С 1974 года началась ревакцинация детей ЖКВ через 4-5 лет после первичной вакцинации. С 1986 года в республике официально внедрена ревакцинация детей в 6-7 лет. С этого периода началось заметное снижение заболеваемости корью населения РК.

Рисунок 13– Многолетняя заболеваемость корью населения РК за 1980-2009 гг., показатель на 100 тысяч населения