Синдром желтухи (стр. 3 )

^ врожденные инфекционные поражения печени (вирусные, бакте­риальные, сифилитические, вызванные токсоплазмой и цитомегаловирусом гепатиты).

Идиопатические  негемолитические  гипербилирубинемии

Идиопатические негемолитические гипербилирубинемии представля­ют собой большую группу состояний, развитие которых обуслов­лено нарушением внутриклеточного транспорта билирубина. При этом нет признаков гемолиза или заболеваний печени. Практичес­ки все они (за исключением синдрома Криглера—Найяра) добро­качественны. Эти гипербилирубинемии могут быть обусловлены как повышением содержания в крови прямого, так и непрямого билирубина.

К неконъюгированным (непрямым) билирубинемиям относятся первичная семейная гипербилирубинемия, синдромы Дрискола, Криглера—Найяра, Жильбера.

Первичная семейная гипербилирубинемия встречается очень редко. Она обусловлена интрамедуллярным гемолизом предшественников эритроцитов. Ретикулоцитоз умеренный, продолжительность жизни эритроцитов и уровень гемоглобина не изменены. Выделение уро-билиногена с мочой и калом повышено. Аналогичные гипербилируби­немии наблюдаются при талассемии, пернициозной анемии.

Синдром Дрискола — семейная форма преходящей гипербили­рубинемии новорожденных, обусловленной наличием в плазме кро­ви матери стероидных тел, блокирующих конъюгацию билирубина. Сходное, но не семейного генеза состояние иногда наблюдается у ребенка при вскармливании его грудным молоком, в котором может содержаться неуточненный фактор, препятствующий глюкорониро-ванию билирубина.

Синдром Криглера—Найяра обусловлен дефектом глюкоро-нилтрансферазы. Семейная редкая форма гипербилирубинемии, нередко сопровождающаяся у новорожденных летальным исходом вследствие развития ядерной желтухи.

Синдром Жильбера — наиболее частый вариант семейной гипер­билирубинемии. Болезнь, вероятно, обусловлена нарушениями захвата и внутриклеточного транспорта билирубина (содержание неконъюгированной фракции в крови не превышает 85 мкмоль/л). Заболевание начинается в детстве, развивается волнообразно, желтуха усиливается после голодания. Прием пищи вызывает сни­жение содержания билирубина в крови. Наряду с общей утомля­емостью, потерей аппетита отмечаются явная вегетативная лабиль­ность, дискинезия желчного пузыря. В зрелом возрасте общее со­стояние самостоятельно улучшается, после 40 лет желтухи практи­чески не бывает.

Прямые (конъюгированные) гипербилирубинемии — это син­дромы Цабина—Джонсона и Ротора. Два очень сходных состояния с аутосомно-рецессивным наследованием. Характеризуются добро­качественным хроническим волнообразным течением. Наряду с повышением содержания в сыворотке крови конъюгированного билирубина отмечается билирубинемия. При синдроме Дабина—Джонсона печень прокрашена в черный цвет. Природа фермента неясна, известно только, что он не содержит железа. Для обоих синдромов типично снижение выделения контрастных средств и бромсульфалеина.

Гепатоцеллюлярные желтухи

При острой гепатоцеллюлярной желтухе требуются дифференци­альная диагностика между гепатитами и токсическими или лекар­ственными поражениями печени.

Вирусные гепатиты встречаются очень часто. Вирусный гепа­тит А отличается от вирусного гепатита В коротким инкубацион­ным периодом (в среднем 30 дней, возможны колебания в пределах 2—6 нед), чаще наблюдается у детей и юношей, живущих в плохих санитарных условиях. В европейских странах носителями антител к вирусу гепатита А являются приблизительно 20 % населения, в Москве — около 70 % лиц старше 20 лет. Гепатит В возникает после инокуляции вируса через поврежденную кожу или слизистые оболочки, гемотрансфузии, контакта с кровью или зараженными продуктами, при половых контактах. Инкубационный период составляет 1—6 мес.

Клиническая картина на ранних стадиях не позволяет с уверенностью дифференцировать гепатиты А и В. Гепатит В чаще протекает в тяжелой форме, и вероятность осложнений при нем выше. Острая форма гепатита А не переходит в хроническую. Находки НВ - или НА-маркеров класса IgM в крови подтверждают диагноз острой вирусной инфекции. Гепатит С по типу передачи вируса и склонности процесса к хронизации сходен с гепатитом В. Инкубационный период 1—12 нед. Заболевание часто развивается без желтухи. Диагноз основывается на обнаружении антител НС в сыворотке.

Преджелтушная стадия гепатита диагностируется редко. В продромальной стадии отмечаются общая разбитость, слабость, тошнота, потеря аппетита, отвращение к мясу и табаку, необъяс­нимые повышения температуры, артралгии, уртикарии. Повыше­ние показателей трансаминаз позволяет диагностировать гепатит. Постановка общего диагноза неспецифического гепатита в развер­нутой манифестной форме обычно не сложна. Характерные при­знаки — желтуха разной степени выраженности, увеличение пече­ни, а часто и селезенки. Температура тела и СОЭ не изменены. Показатель общего сывороточного билирубина обычно не выше 340 мкмоль/л. Билирубин обусловливает появление классического симптома — коричневой окраски мочи и светлого кала. В крови часто обнаруживаются плазматические клетки, лейкопения, доста­точно редко лейкоцитоз, при биохимическом исследовании — повышение показателей трансаминаз. Если обнаруживается гипер-гаммаглобулинемия, то можно думать об обострении хроническо­го гепатита или ухудшении течения цирроза. Безжелтушные формы гепатита клинически протекают так же, как и желтушные, но из-за отсутствия кардинального симптома (желтухи) нередко не диагностируются. Решающее значение для установления диагноза при этом имеет обнаружение увеличенной болезненной печени и патологических лабораторных сдвигов.

В настоящее время диагноз острого вирусного гепатита в значитель­ной мере основывается на результатах серологических исследований и обнаружении маркеров гепатитов А, В и С в специализированных лабораториях.

Кроме вирусных гепатитов А, В, С, возможны гепатиты, вы­званные цитомегаловирусами, вирусами герпеса, Ку и желтой ли­хорадки, Коксаки, кори, Эбштейна—Бара, мононуклеоза, лептоспирами. Иногда желтуха наблюдается при обострении хроническо­го гепатита.

Холестатические желтухи

Дифференциальный диагноз паренхиматозной (гепатоцеллюлярной) желтухи и внепеченочной обструкции желчевыводящих путей ос­новывается на результатах изучения анамнеза, клинической кар­тины и данных лабораторных исследований. Сложности в поста­новке диагноза возникают при дифференцировании внутрипече-ночного и внепеченочного холестаза. Первым диагностическим методом по скорости и технической простоте получения результа­тов является эхография. Она позволяет установить причину внепе­ченочного холестаза, визуализируя опухоль, камень, расширение желчных ходов (симптом «морской звезды»). Но в начальных ста­диях, когда расширение желчных ходов еще не сформировалось, диагностическая ценность эхографии ограничена. Более достовер­ной, но, к сожалению, травматичной методикой является чрескож-ная или эндоскопическая РХПГ.

Внутрипеченочный холестаз обусловлен нарушением выведе­ния конъюгированного билирубина. Причиной его могут быть из­менения гепатоцитов (при синдроме Дабина—Джонсона), желчных капилляров и более крупных внутрипеченочных ветвей желчевыво-дящей системы. Во всех этих случаях холестаз (за исключением внут­риклеточного) характеризуется зудом, повышением содержания в крови прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы. При внутриклеточном хо-лестазе в отличие от внепеченочного отсутствуют боли в области печени, холангит, расширение желчных ходов, увеличение органа незначительное. Внутрипеченочный холестаз на клеточном уровне наблюдается при синдроме Ротора, Дабина—Джонсона, острой алкогольной дистрофии печени, циррозах, тяжелых формах общих инфекционных заболеваний и после оперативных вмешательств. Капиллярный и прекапиллярный холестаз свойствен болезни Ходжкина, встречается при беременности. Дуктулярный холестаз свой­ствен синдрому Алажиль, злокачественному рецидивирующему холестазу, желтухе наркоманов («аллергическая» форма наркоти­ческой холестатической желтухи). Дуктулярный, интралобулярный холестаз с вовлечением в процесс септальных желчных ходов типи­чен для синдрома Кароли, атрезии внутрипеченочных желчных ходов и первичного билиарного цирроза. Септальные внутрипече-ночные желчные ходы и ходы большего диаметра поражаются при склерозирующем холангите, холангиокарциноме.

Внепеченочный холестаз может развиться при пневмонии, леп-тоспирозах, сальмонеллезах, коли-инфекции мочевыводящих путей. К этому особенно предрасположены дети. Типично сочетание холестаза с выраженной токсической зернистостью нейтрофилов.

При лекарственной холестатической желтухе необходимо убе­диться в отсутствии вирусной желтухи. В зависимости от механиз­ма развития лекарственной желтухи выделяют 2 формы: дозозави-симую (желтуха после назначения метилтестостерона, имеющего алкилированный 17-й атом углерода) и дозонезависимую «аллер­гическую» (встречается чаще). Лекарственная желтуха наблюдает­ся после приема многих препаратов (тиреостатики, гидантоин, эритромицин, цефалоспорины, аймалин, фурагиновая группа, тол-бутамид, препараты золота). У 80—90 % лиц, предрасположенных к развитию заболевания, желтуха появляется в 1-й месяц терапии. Продромальная стадия напоминает картину гепатита. На 2—4-й день температура тела фебрильная, затем в течение 2—3 нед сохра­няется субфебрилитет. Зуд, эозинофилия и биохимические призна­ки холестаза дополняют клиническую картину болезни. Гистоло­гически печень необильно инфильтрирована эозинофилами и мононуклеарами.

Токсические поражения печени

Токсические поражения печени характеризуются паренхиматозной и холестатической желтухой. В настоящее время в связи с распрос­транением токсикомании они встречаются значительно чаще. Та­кие экзогенные яды, как аконит и аманит (грибкового и раститель­ного происхождения), тетрахлоруглерод, хлороформ, бензол, фос­фор, танин и другие, вызывают некроз гепатоцитов. Начало забо­левания чаще острое: появляются рвота, расстройство стула, раз­вивается коллапс. В течение нескольких дней может развиться пе­ченочная кома. Первыми признаками отравления тетрахлоругле-родом являются рвота, расстройство стула и желтуха. В ближай­шие часы и дни происходит поражение почек, определяющее ле­тальный исход. При поступлении в организм небольших доз ток­синов возможно постепенное начало заболевания, что создает трудности в дифференциальной диагностике с вирусными гепати­тами.