Синдром желтухи (стр. 5 )

д) идиопатический как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов;

е) конституционно-семейные циррозы;

ж) вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последую­щей воспалительной реакцией (гемохроматоз, болезнь Коновалова—Вильсона);

з) невыясненных причин (криптогенные).

По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют

микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в основном соответствует портальному циррозу прежних классифи­каций). макронодулярный, или крупноузловой, цирроз (по многим признакам соответствует постнекротическому циррозу). Смешанный. билиарный (первичный и вторичный) циррозы печени.

По степени функциональных нарушений различают циррозы:

а) компенсированные,

б) декомпенсированный.

  По клинико-функциональному признаку: Стадия (начальная, сформированная, дистрофическая), фаза (неактивная, активная), течение прогрессирующая, стабильная, регрессирующая), нарушение функции печени( отсутствуют, легкая, тяжелая), портальная гипертензия (отсутствует, умеренная, выраженная), гиперспленизм (есть, нет)

  Клиника цирроза печени включает:

1. Астено-вегетативный синдром; 2. Диспептический синдром; 3. Холестатический синдром; 4. Портальная гипертензия; 5. Гепатоцеллюлярная недостаточность-нарушение антитоксической функции печени.

  ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ЦИРРОЗА

- Повышение температуры,

- Высокая активность ферментов,

- Прогрессирующее нарушение обмена веществ,

- Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,

- Высокое  содержание сиаловых кислот

Особенности цирроза печени у детей.

Цирроз печени у детей встречается реже, чем у взрослых. Чаще всего он развивается после вирусного гепатита, протекавшего стерто, в безжелтушной форме. В периоде новорожденное и у детей раннего возраста цирроз печени может быть обусловлен поражением печени в антенатальном периоде при передаче вируса через плаценту. Частота циррозов печени среди переболевших вирусным гепатитом В может достигать 0,5%.

Лечение цирроза печени:

Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол N 5 - устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли. разумное ограничение белка. Белок ограничивают до уровня, при котором нет признаков энцефалопатии, вследствие аммиачной интоксикации.

Симптоматическая терапия

а) Если преобладает печеночная недостаточность - глюкоза, витамины В, С и др., сирепар. б) При портальной гипертензии и асците - салуретики в комплексе с верошпероном, плазмозаменители, анаболитические гормоны, бессолевая диета. в) При признаках холестаза - фенобарбитал, холестирамин до 15 мг/сут внутрь, жирорастворимые витамины А и D, глюконат кальция. г) При интеркурентных инфекциях антибиотики широкого спектра действия. Патогенетическая терапия

Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран 50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.

Показания:

а) фаза обострения, активная фаза с признаками повышенной иммунологической реактивности б) первичный билиарный цирроз. Лечение печеночной недостаточности Диета с ограничением белков до 55 г/сут. Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой. Подавление кишечной микрофлоры: препараты вводят пер орально или через зонд: канамицина сульфат 0,5х2, ампициллин, тетрациклин 1г/сут, Для улучшения функции печени: кокарбоксилаза 100 мг/сут, раствор пиридоксина 5% 2,0, раствор цианокоболамина 0,01% 1.0, раствор аскорбиновой кислоты 5% 20.0, глюкоза, препараты калия. Для восстановления кислотно-щелочного равновесия - натрия бикарбонат 4% в/в. Панангин 30,0, преднизолон 120-150 мг в/в, капельно. Нельзя вводить морфин и мочегонные. При психомоторном возбуждении: ГАМК 100 мг/кг веса больного, галоперидол, хлоралгидрат в клизме 1,0. Для обезвреживания аммиака: 1-аргин 25-75 г/сут на 5% растворе глюкозы; глютаминовая кислота 30-40 мг. Леводопа 1-3 г/сут. Коэнзим А 240 мг. А-липоевая кислота 65 мг.

6.2. Аналитическая часть

Используемые на данном занятии новых педагогических технологий: 

Метод "Мозгового штурма"

Цель: углубить, расширить, детализировать, закрепить знания, переводит теоретические знания в умственные и практические умения, навыки профессиональной деятельности.

Основные положения метода  "Мозгового штурма".

- Никаких замечаний и критических высказываний, которые снимают формирование идей;

- Приветствие парения мысли, учитывая, что чем необычная идея, тем она лучше;

- Комбинация идей и их развитие;

- Краткие высказывания без развернутой аргументации.

Вопросы:

Что подразумевается под синдромом желтухи? Какие заболевания протекают с синдромом желтухи? Какова этиология  цирроза печени у детей? Какие клинические синдромы наблюдаются при циррозе печени у детей? Понятие ДЖВП у детей, этиология, типы, диф. диагностика Лечение ДЖВП у детей

"Ручка на середине стола ".

Цель: способность расширять стереотип мышления, абстрагировать от сушественных ограничений  развивать динамичность мыслительной деятельности.

Основные положения метода  "Ручка на середине стола " 

- Предлагается задание всей группе. Каждый студент напишет свой вариант ответа и передает его соседу, а свою ручку ставит на середину стола.

- Педагог контролирует работу группы и участие в нем каждого студента.

- Правильные варианты записываются в тетради.

Ситуационные задачи:

1. Девочка 4 лет. Отмечается желтушное окрашивание кожных покровов.

I. Для каких заболеваний характерен данный синдром:

А хронический вирусный гепатит*

Б. пневмония

В. муковисцидоз

Г. анемия

Д. сепсис

II. Какие дополнительные данные нужны для подтверждения диагноза хронический вирусный гепатит:

А. острый гепатит в анамнезе*

Б. прием лекарственных препаратов

В. отравление солями тяжелых металлов

Г. прием большого количества моркови и апельсинов.

III. При какой форме анемии отмечается синдром желтухи:

А. гемолитическая*

Б. дефицитная

В. постгеморрагическая

Г. апластическая

Д. смешанного генеза.

2. Девочка 9 лет поступила  с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, возникли после приема  холодной пищи (через 40 мин), При пальпации отмечается боль в правом подреберье. Симптом Керра положительный. Печень не увеличена. У ребенка ВСД. При исследовании кала обнаружены цисты лямблий.

I. Ваш диагноз:

А. хронический холецистохолангит,

Б. хронический холецистит,

В. хронический холангит,

Г. хронический гастродуоденит,

Д. дискинезия желчевыводящих путей*

II. Какие исследования нужно провести:

А. УЗИ печени

Б. холецистография*

В. ЭФГДС

Г. общий анализ крови

Д. биохимический анализ крови

III. Лечебная тактика:

А. антибиотики

Б. спазмолитики*

В. холекинетики

Г. антациды

Д. витамины

  3.  Девочка 10 лет поступила на обследование  с жалобами на тупые и ноющие боли в правом подреберье, отрыжка, тошнота при употреблении жирной пищи, головная боль, раздражительность. При обследовании: болезненность в области желчного пузыря.

I. Ваш диагноз:

А. функциональное расстройство желудка

Б. хронический гастрит

В. хронический гастродуоденит

Г. язвенная болезнь желудка

Д. дискинезия желчевыводящих путей*

II. После дачи пробного завтрака на холецистографии размер желчного пузыря сократился на 10 %. Укажите тип дискинезии:

А. гипотонический*

Б. гипертонический

В. гиперкинетический

Г. атонический

4.Мальчик 12 лет, находится на стационарном лечении по поводу хронического вирусного гепатита В.

I. Какие клинические  синдромы могут отмечаться у больного:

А. все ниже перечисленные*

Б. астено-вегетативный синдром

В. диспептический синдром

Г. болевой

Д. холестатический

II. Какие гепатотрофные препараты можно назначить:

А. эссенциале*

Б. гептрал*

В. карсил*

Г. аллохол

Д. холензим

5. На приеме мальчик 12 лет, жалобы: на утомляемость после уроков, вечерами слабость, вялость, головные боли, тошноту, пониженный аппетит, отвращение к жирной пищи, боли в животе после еды. При осмотре: увеличение и небольшое уплотнение печени, умеренная спленомегалия. В крови: гиперферментемия, умеренная гипербилирубинемия.

I. Ваш предварительный диагноз:

А. Хронический гепатит минимальной активности

Б. Хронический гепатит умеренной активности*

В. Хронический гепатит выраженной активности

Г. Хронический гастрит

II. Какие обследования необходимы для диагностики заболевания

А. вирусологические*

Б. биохимические*

В. иммунологические*

Г. копрология

Д. анализ мокроты

III. Лечение:

А рибавирин*

Б. эссенциале*

В. аммоксициллин

Г. строфантин-К

6. Ребенок поступил в стационар с симптомами интоксикации, мышечной гипотонией, гипотрофией, артралгией, желтуха, гепатомегалией, спленомегалией,  печеночные ладони, гемморагии, стрии, портальная гипертензия (отечность передней брюшной стенки, расширенная сеть подкожных вен на груди и на животе), диспептические расстройства.

I. Ваш предварительный диагноз?

А. Хронический вирусный гепатит

Б. Хронический аутоиммунный гепатит

В. Острый вирусный гепатит

Г. Цирроз печени*

Д. Хронический токсический гепатит

II. Какие осложнения могут быть при данном заболевании:

Б. сердечная недостаточность

В. атрофический гастрит

Г. поражение почек

Д. все выше перечисленное*

6.3. Практическая часть

8. Определение размеров печени у детей.

№	мероприятия	Нет ответа	Полный ответ
1	Уложить ребёнка на спину	0	10
2	Обследующий врач располагается справа от ребёнка	0	10
3	Перкуторно определяется верхняя граница печени - по средне-ключичной линии вниз от первого ребра производится  перкуссия до определения печёночной тупости ( в норме определяется на уровне 5 го ребра или 5 го межреберья )	0	15
4	Определяется перкуторный вертикальный размер печени (по средне-ключичной линии) - у детей до 1 года – 5-6 см - у детей 2-3 лет – 6,5-7 см - у детей 4-5 лет – 7,5-8 см - у детей 12 лет – 9 см	0	5 5 5 5
5	Пальпаторно определяется нижний край печени по трём  линиям: правой подмышечной, средне - ключичной и срединной линии	0	15
6	Пальпаторно определяются размеры печени, выступающие из - под края рёберной дуги. У детей до 2 летнего возраста печень может выступать до 2 см	0	20
7	Интерпретация полученных результатов	0	10
8	Итого:	0	100

9. Техника проведения дуоденального зондирования у детей.