Диетотерапия больных ожирением с диастолической сердечной недостаточностью (стр. 2 )

В основу создания современных растворов и питательных смесей для энтерального питания положены классические представления о физиологических потребностях человека в питательных веществах, которые дополнены сведениями о потребностях и возможности использования отдельных нутриентов при различных видах патологии.

Разработаны нормы физиологических потребностей в питательных веществах для групп с различной интенсивностью труда в России. Данные нормы служат основой для создания рационов питания населения и стандартом, на котором базируется разработка смесей для энтерального питания.

Энтеральное питание должно удовлетворять следующим критериям:

быть безопасным, сам процесс его проведения не должен сопровождаться серьезными побочными эффектами; полностью удовлетворять потребности организма в макро - и микронутриентах; допускать модификации в составе питательных смесей для удовлетворения специфических потребностей, в зависимости от характера заболевания.

Противопоказания для энтерального питания:

паралитическая и механическая непроходимость кишечника; рвота, не поддающаяся купированию; продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; нарушения полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке.

При назначении ЭП, наряду с оценкой характера заболевания, тяжести и особенностей нарушений метаболизма, определением потребности в питательных веществах, необходимы сведения о сохранности функции ЖКТ для выбора пути введения нутриентов и состава вводимых питательных смесей.

По способу введения энтеральное питание подразделяется на:

1. Прием ЭП в виде напитков глотками (сипинг) или через трубочку:

- жидкие, готовые к употреблению, гиперкалорические смеси;

- готовые или приготовленные из порошкообразных жидкие гипо -, изо-, гиперкалорические смеси (по показаниям);

2. Зондовое питание через назогастральный (зонд через носовое отверстие в желудок), назодуоденальный или назоеюнальный (зонд через носовое отверстие в двенадцатиперстную или тощую кишку), двухканальный (для декомпрессии желудка и внутрикишечного введения питательной смеси) зонды - по показаниям;

Питание через зонд, введенный в стому (хирургически созданное отверстие для зонда в брюшной стенке): гастро-, дуодено-, еюностомы, сформированные хирургическим или эндоскопическим способами (описанными в специальных руководствах). При осуществлении зондового питания всеми указанными способами необходим обязательный контроль правильности проведения и места положения зонда (в динамике) во избежание осложнений.

Энтеральное питание должно обеспечивать (в зависимости от задач проводимой терапии или диеты) потребности человека (либо только за счет ЭП, либо в сочетании ЭП с обычным приемом пищи, либо в сочетании энтерального с парентеральным питанием) во всех макронутриентах (жирных кислотах, аминокислотах, углеводах), микронутриентах (витаминах и минералах) и воде (хотя при её недостатке в продукте, воду как правило можно использовать отдельно).

Пищевой и фармацевтической промышленностью выпускаются специальные смеси для энтерального питания, которые, в зависимости от состава и энергетической ценности, подразделяются на:

Стандартные изокалорические питательные смеси (назначаются при нормальных потребностях в нутриентах и сохраняющейся необходимости в энтеральном питании при сохранной функции ЖКТ); Гиперкалорические смеси (назначаются при повышенных потребностях в белках и энергии или при необходимости ограничения жидкости); Смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами (назначаются при критических и иммунодефицитных состояниях); Питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна (назначаются больным сахарным диабетом); Смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов (назначаются при нарушениях функции легких в стадии декомпенсации); Смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью (назначаются при нарушениях функции печени); Олигомерные смеси, содержащие дипептиды, трипептиды, некоторое количество аминокислот и являющиеся практически полностью всасываемыми (назначаются при нарушенных функциях ЖКТ (первые сутки после операций на ЖКТ, обширные резекции тонкого кишечника, ферментативная недостаточность различного генеза)); Специальные иммуностимулирующие низкообъемные гипокалорические смеси с глутамином (назначаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии в первые часы развития критических состояний).

Энтеральное питание в виде сипинга (напитки, кремы и другие продукты для приема через рот с повышенными вкусовыми качествами – вкусом ванили, банана, смородины и т. д.) широко используется в ситуациях, когда обычный прием даже усиленной калориями и питательными веществами пищи не обеспечивает возросших потребностей организма. К таким ситуациям относятся возникающая потеря 5% тощей массы тела (масса тела без учета жировой ткани) за последние 3 месяца (или 10% - за 6 месяцев) у ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулезом, муковисцидозом.

Подробные рекомендации по применению энтерального питания в различных клинических ситуациях даны в издании Европейского Общества Парентерального и Энтерального питания в 2006 году.

На сегодняшний момент полностью обоснованным является включение в стандартные диеты, используемых при лечении ожирения и его осложнений, специализированных пищевых смесей, сбалансированных по макро - и микронутриентному составу,  адаптированных к функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта и обладающих направленным лечебным эффектом.

2. МЕТОДОЛОГИЯ

Технология диетологического лечения больных ожирением и вторичной диастолической сердечной недостаточностью должна быть основана на оценке их пищевого и метаболического статуса. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с ожирением и ХСН представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, включающий в себя клиническое обследование больного и оценку его фактического питания, оценку композиционного состава тела, оценка показателей метаболометрии, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.

Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются:

•        оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента;

•        оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента;

•        сопоставление метаболических данных с данными, полученными в  специальных  исследованиях  (биохимические, иммуноферментные, витаминно-микроэлементные исследования);

•        расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций  для диетотерапии  данной патологии с применением специализированной нутритивной поддержки.

Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма.

Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений.

Белковые нарушения  также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима  специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная  часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности  особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. 

Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен  в периоде покоя и  при физической деятельности.  Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения. 

Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена.

В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона.

Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, ангиотензин II, натрийуретические пептиды).

Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т. к. это приводит к потере мышечного компонента тела, развитию вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень доказательности II B).