Формирование невротического типа личности у больных ХГ и ЦП с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений, а также паронойяльного типа личности можно отнести к группе «повышенного риска», что предоставляет потенциальную возможность формирования болезни, при отсутствии еще каких-либо манифестных нарушений функций организма. Для таких лиц характерна пониженная стресс-устойчивость, реализующаяся в уменьшающейся избирательности реагирования на экзогенные воздействия, с одной стороны, и в сужении диапазона сознательного поведенческого репертуара, с другой стороны.
Была выявлена взаимосвязь шкал «невротической триады» теста СМИЛ с астеническими (нарушение сна, подавленное, угнетенное настроение, чувство усталости, быстрой утомляемости, снижение концентрации внимания, памяти, тревожность) и вегетатитвными (тахикардия, ощущение сердцебиения, нехватки воздуха, потливость, гипергидроз ладоней, немотивированная головная боль) проявлениями, а также с субъективными жалобами характерными для болевого и диспептического синдромов у пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии. Следует отметить, что нарушение психических (эмоциональных, мотивационных, поведенческих) и вегетативных реакций на хронические стрессовые воздействия (в данном случае соматическое заболевание) являются основой в формировании психовегетативного синдрома.
С учетом того, что у большинства больных (50%-60%) ХГ и ЦП в результате психометрической оценки с помощью теста СМИЛ определен невротический тип личности, был проведен анализ уровня тревожности и депрессии.
Таблица 10
Показатели уровня тревожности и депрессии у пациентов
с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q1:Q3)
Показатели | Контрольная группа | Хронические гепатиты | Циррозы печени | Р |
n = 40 | n = 208 | n = 139 | ||
1 | 2 | 3 | ||
Реактивная тревожность | 19,6 14 : 25 | 31,3 23,5 : 39 | 35,6 29 : 43 | P1-(2-3) = 0 P2-3 < 0,001 |
Личностная тревожность | 34,5 29,5 : 37 | 42,6 35 : 51 | 49,9 42 : 56 | P1-(2-3) = 0 P2-3 < 0,001 |
Уровень депрессии | 14,8 14 : 15,5 | 19,5 17 : 23 | 21,1 18 : 24 | P1-(2-3) = 0 |
Результаты проведенного тестирования показали, что у больных ХГ и ЦП уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также показатели уровня депрессии по шкале самооценки Бека достоверно (р=0) были выше, в отличие от обследованных контрольной группы. Высокий уровень личностной тревожности наблюдался у 50%-60%, а высокий уровень реактивной тревожности лишь у 10%-20% пациентов с гепатитом и циррозом. При этом если показатели РТ больных ХГ и ЦП не выходили за пределы умеренной степени (менее 46 баллов), то ЛТ находилась на высоком уровне, что свидетельствует о наличии невротического конфликта. Повышенный уровень тревожности как реактивной (в половине случаев), так и личностной (более чем в 80% случаев) у пациентов с ХГ и ЦП определяет более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическую патологию. Формируется активно-оборонительная модель психологической адаптации к болезни и новым обстоятельствам, ее сопровождающих.
Наиболее выраженным вариантом личностных расстройств у пациентов с ХГ и ЦП является широкий спектр депрессивных проявлений, поэтому была проведена их дифференциальная диагностика по шкале самооценки депрессии.
Таблица 11
Частота встречаемости депрессивных нарушений у пациентов
с хроническим гепатитом и циррозом печени
Показатели | Контрольная группа | Хронические гепатиты | Циррозы печени | Р | |
n = 40 | n = 208 | n = 139 | |||
1 | 2 | 3 | |||
Отсутствие депрессии | абс. % | 40 100 | 88 42,3 | 40 28,8 | P1-2 < 0,001 P1-3 < 0,001 |
Субдепрессия | абс. % | - | 82 39,4 | 54 38,8 | |
Депрессия | абс. % | - | 38 18,3 | 45 32,4 |
При анализе шкалы депрессии Бека были выявлены пограничные психические состояния. Примерно у 40% обследованных пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени определялись клинические проявления, характеризуемые как субсиндромальная депрессия, а в 18,3% случаев у больных ХГ и в 32,4% наблюдений у пациентов с ЦП встречалась соматизированная депрессия. Тогда как в группе здоровых не наблюдалось ни одного клинического случая депрессивных нарушений. Выраженность депрессивных проявлений в большинстве случаев, была незначительна и носила ситуационный характер, лишь у 21 (9,6%) пациента установлена маскированная депрессия, в основном это относилось к больным ЦП. Частота встречаемости депрессивных и субдепресивных клинически выраженных проявлений по шкале Бека достоверно взаимосвязана со шкалой депрессии индивидуально-психологического профиля СМИЛ. Между ними была выявлена высокая прямая взаимосвязь (r=0,875; р=0,0006), что объективизирует диагностику депрессивных нарушений.
В клинической картине у пациентов с субдепрессивными и депрессивными нарушениями имели место признаки позитивной и негативной аффективности (анергия, ангедония, чувство тревожности, подавленное настроение, когнитивные нарушения). А также соматовегетативные проявления с достаточно высокой частотой встречаемости (головные и боли в области сердца, сердцебиение и нехватка воздуха, потливость, нарушения функции сна, аппетита, снижение веса). Следует отметить, что вегетативные симптомы депрессивного расстройства являются наиболее биологически осмысленными и включены в диагностический круг. Также были установлены проявления депрессивного содержательного комплекса, к которому относятся идеи малоценности, ущербности, мысли о смерти, при этом суицидальных замыслов, ипохондрических идей выявлено не было.
Современная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их отношений. В общей проблеме соматопсихических взаимоотношений выделяют два больших аспекта: влияние психических факторов на соматическую сферу человека и влияние соматических факторов на психику человека. Поэтому в настоящей работе мы изучили соматопсихические взаимоотношения от этиологии и типа прогрессирования заболевания, генотипа вируса HCV, длительности вирусного инфицирования и алкоголизации, тяжести течения ХГ и ЦП (активности воспалительного процесса (синдрома цитолиза), гистологической активности и стадии фиброза), а также пола обследованных пациентов.
При рассмотрении влияния этиологического фактора заболевания на психическое состояние пациентов было установлено, что у 50%-70% больных ХГ и ЦП также отмечалось преобладание в профиле СМИЛ шкал «невротической триады» и паранойяльности с повышенными значениями (более 50Т-баллов). Поэтому больших отличий в психологическом портрете пациентов, как при гепатите, так и при циррозе в зависимости от этиологии заболевания не отмечалось. Частота выявления тревожности (реактивной и личностной) по степени выраженности (низкая, умеренная, высокая) также не зависела от этиологии ХГ и ЦП. Встречаемость умеренной и высокой личностной тревожности практически у всех обследованных пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии свидетельствует о наличии у них психо-эмоциональных нарушений. Но при этом имелись различия выраженности отдельных шкал профиля СМИЛ, уровня тревожности и депрессивных расстройств у пациентов с вирусным генезом заболевания. В целом более выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психического статуса определялись у больных циррозом. У них статистически значимо (р<0,01) отмечалось повышение показателей по 3 шкалам профиля СМИЛ (2-депрессия, 4-психопатия и 6-паранойяльность), которые определяли депрессивный тип личности, а также выраженности тревожности как реактивной, так и личностной. В этой группе было выявлено почти 60% пациентов с маскированной депрессией (12 из 21 больного). Это, возможно, связано с тем, что пациенты с вирусным ЦП тяжело переживают по поводу установления такого «грозного» диагноза и осознают возможный фатальный исход заболевания, а пациентов, злоупотребляющих алкоголем, «пока пьют» ничего не беспокоит. Напротив, менее выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психологического статуса отмечались у больных гепатитом. У них были ниже показатели по всем шкалам теста СМИЛ, причем статистически значимые (р<0,05) по пяти из восьми шкал и в 2 раза реже встречались депрессивные расстройства. Это, вероятно, обусловлено тем, что пациенты с вирусным ХГ субъективно чувствуют себя здоровыми и у них еще не сформировался психологический портрет хронического больного.
Нами было установлено, что у каждого второго пациента с HBV и HCV этиологией заболевания наблюдался среднепрогрессирующий, а практически у каждого четвертого больного – быстропрогрессирующий или медленнопрогрессирующий вариант течения вирусных гепатитов. В зависимости от типа прогрессирования ХГ более выраженные нарушения психологического профиля наблюдались у пациентов при медленнопрогрессирующем и быстропрогрессирующем течении гепатита. Статистически значимые различия (р<0,05) отмечались по трем шкалам теста СМИЛ: 1-ипохондрии, 7-психастении и 8-шизоидности. Это, возможно, обусловлено нейротоксическим действием вирусов гепатита, в первом случае вследствие длительной персистенции вирусной инфекции в организме, во втором случае за счет высокой контагиозности вирусов HBV и HCV.
Более чем в половине случаев (53,0%) у пациентов с активной HCV-инфекцией определялся 1b генотип, у 1/4 части (25,8%) – 2а или 3ac и у каждого пятого (21,2%) – смешанный (1b, 2a, 3ac) генотип ВГС. В зависимости от генотипа вируса HCV более выраженные психо-эмоциональные расстройства отмечались у обследованных больных с 1b и смешанным (1b, 2a, 3ac) генотипом ВГС. У них параметры психологического профиля в большинстве случаев превышали 50Т-баллов в отличие от пациентов с 2а и 3ac генотипом ВГС. Статистически значимые различия были получены по шкалам теста СМИЛ: 3-истерии, 7-психастении и имелась достоверная (р<0,05) тенденция к увеличению значений уровня тревожности (реактивной, личностной) и депрессии. В результате чего можно предположить, что генотип HCV-1b не только способен влиять на более тяжелое течение заболевания и успешность противовирусной терапии, но и на психическое состояние пациентов, а также на уровень тревожности и депрессии.
При рассмотрении влияния длительности персистенции вирусной инфекции HBV, HCV и алкоголизации на психический статус пациентов с ХГ и ЦП было установлено, что независимо от продолжительности вирусемии и алкогольного анамнеза в психологическом профиле СМИЛ также преобладают шкалы «невротической триады» и паранойяльности, что является признаком повышенной тревожности и психореактивности на течение основного заболевания. У больных ХГ вирусной и сочетанной этиологии со временем (длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет) происходит увеличение выявления соматопсихических нарушений, повышение уровня реактивной тревожности и депрессивных расстройств. Статистически значимые (р<0,05) различия отмечались по трем шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрия, 3-истерия и 7-психастения), определяющих у них соматогенную ипохондрию с астено-невротическим типом поведения, с многочисленными вегетативными и соматическими жалобами. Это, вероятно, обусловлено тем, что при длительном персистировании вирусов HBV, HCV в организме происходит и более продолжительное его нейротоксическое действие. Напротив, более выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психологического статуса были выявлены у пациентов с ЦП вирусного и сочетанного генеза с продолжительностью инфицирования HBV, HCV менее 10 лет, у них отмечалось повышение показателей по семи из восьми шкал профиля СМИЛ и параметров тревожности. Это объясняется тем, что формирование цирроза менее чем за 10 лет, возможно, обусловлено высокой контагиозностью вирусов HBV, HCV, а значит и их выраженным нейротоксическим действием.
При длительном злоупотреблении алкоголем (более 10-20 лет) статистически значимые (р<0,05) нарушения психического состояния отмечались у больных, как с гепатитом, так и с циррозом, что отразилось в увеличении показателей по всем шкалам теста СМИЛ, а также параметров реактивной и личностной тревожности. Это, вероятно, связано с токсическим действием этанола в целом на весь организм, в том числе и на нервную систему.
Представленные данные показывают, что чем продолжительнее периоды действия основных этиологических факторов заболевания (вирусемии HBV, HCV и алкоголизации), тем в большей степени была выражена коморбидность между выявленными соматопсихическими нарушениями и клиническими проявлениями ХГ и ЦП. И если учесть, что диагностика патологии печени, особенно вирусного происхождения является психосоциальным стрессором, существенной ятрогенией для людей, у которых до этого заболевание могло протекать бессимптомно на фоне показателей полного психофизического здоровья, травматическое переживание такого характера при определенной предрасположенности может проявить данные соматопсихические нарушения.
При рассмотрении влияния тяжести течения заболевания на психическое состояние больных гепатитом было установлено, что выраженность воспалительного процесса (синдром цитолиза) не оказывает прямого влияния на развитие соматопсихических нарушений у пациентов с ХГ. Все показатели психологического профиля, а также уровень тревожности и депрессивных расстройств абсолютно не отличались в группах больных с синдромом цитолиза и без него. Напротив, отмечалось повышение показателей (свыше 50Т-баллов) по всем шкалам теста СМИЛ у большинства больных ХГ с высокой гистологической активностью и с тяжелой стадией фиброза. Наблюдалось статистически значимое (р=0,02) увеличение уровня депрессии у больных с высокой гистологической активностью, по сравнению со слабой степенью активности воспаления в печени. А также определялось достоверное (р<0,05) динамическое повышение по трем шкалам теста СМИЛ (3-истерии, 6-паранойяльности и 7-психастении) у пациентов с III-IV стадией фиброза в отличие от больных с I стадией фиброза. В результате чего можно сделать вывод о возможном влиянии гистологической активности и стадии фиброза, отражающих тяжесть патологического процесса в печени, на развитие соматопсихических нарушений у обследованных пациентов.
Не смотря на то, что тяжесть цирроза печени во многом обусловлена наличием трофологической недостаточности, которая была установлена в 80% случаев и часто проявлялась слабостью, анорексией, похуданием, истощением подкожно-жирового слоя и мышц, распространенными отеками и асцитом. В результате проведенного исследования различий психо-эмоционального состояния у больных ЦП от степени выраженности ТН отмечено не было. Напротив была выявлена взаимосвязь тяжести цирроза печени по классам Child-Pugh, включающей признаки печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии с психическим статусом обследованных пациентов. У больных с ЦП класса А отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение показателей по пяти шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрии, 3-истерии, 4-психопатии, 7-психастении, 8-шизоидности), что определяло ипохондрический тип личности, а у пациентов с ЦП класса С – по трем шкалам (2-депрессии, 3-истерии, 6-паранойяльности), реактивной тревожности и уровня депрессивных расстройств, что определяло депрессивный тип личности. Это, вероятно, можно объяснить развивающимися тяжелыми осложнениями цирроза, в том числе степенью выраженности печеночной энцефалопатии. Так, эмоциональные расстройства и нарушения психического статуса при ЦП в стадии компенсации обусловлены менее выраженной энцефалопатией и как следствие адекватностью и озабоченностью больных своим здоровьем, тогда как при ЦП в стадии декомпенсации развивающиеся осложнения вызывают значительное утяжеление, как соматического, так и психического состояния пациентов.
Выраженная реактивная тревога – типичный проводник различных видов депрессии. Повышенные показатели по шкале истерии отражают у пациентов с ЦП стремление к демонстрации болезни и поиск сочувствия; шизоидность может указывать на стремление к сужению контактов; паранойяльность доказывает существование определенных убеждений по поводу своего заболевания и в связи с этим определенные требования, исходящие из односторонних представлений, часто негативно окрашенных при депрессии; ипохондрии и сопровождающиеся фиксацией на пессимистических мыслях о своей болезни или убежденности в ошибочности диагностики, наличия другого заболевания. Влияние тяжести цирроза печени на уровень депрессии подтверждается данными, полученными по опроснику Бека, где самые высокие показатели по суммарной оценке (24-25 баллов) клинически значимой для диагноза депрессии было выявлено при ЦП класса С по Child-Pugh. Клинический анализ показал, что у пациентов с декомпенсированным ЦП снижение настроения не выражено, а в большей степени выступает эмоциональная тусклость и снижение интереса и удовольствия к делам и событиям, которые раньше были приятны. В большей степени выражена анергия, расстройства сна, нарушение концентрации внимания и некоторая замедленность в мышлении.
При анализе взаимосвязи психического статуса и пола обследованных пациентов было установлено, что в результате преобладания тех или других шкал в тесте СМИЛ характерными чертами психологического профиля для мужчин является ипохондрический тип личности, а для женщин – депрессивный тип личности. Выявленная у женщин в половине случаев высокая реактивная тревожность и почти в 80% – высокая личностная тревожность определяют более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическую патологию. Тогда как у мужчин уровень реактивной тревожности статистически значимо (р<0,01) был ниже, что указывает на меньшую эмоциональную значимость ситуации и сохранность адаптационных систем. У женщин также отмечался высокий уровень депрессивных расстройств, у них соматизированная депрессия встречалась в 2,5 раза чаще в отличие от мужчин. В результате чего чувство телесного неблагополучия усугублялось за счет свойственной маскированной депрессии соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, болевых ощущений и других соматизированных симптомов (нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, диспноэ, снижение массы тела и диспепсические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
Печень играет значительную роль в метаболизме серотонина, как его образовании, так и инактивации. Нарушение нормального функционирования печени сопровождается значительным изменением содержания серотонина в крови, что обусловлено нарушением детоксикационной функции печени и портосистемным шунтированием, способствующим проникновению в кровь серотонина из поврежденных гепатоцитов. Уровень серотонина определялся в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Количественное определение серотонина проводилось с использованием иммуноферментного набора SEROTONIN ELISA (RE 59121), норма серотонина до 200 нг/мл.
Нами было изучено влияние тяжести патологического процесса в печени на показатели обмена серотонина у пациентов с ХГ и ЦП. Статистически значимо (р=0,003) отмечалось повышение уровня серотонина в крови у пациентов с синдромом цитолиза, как при гепатите, так и при циррозе, имела место высокая прямая взаимосвязь между воспалительным процессом и уровнем серотонина у больных ХГ (r=0,760; р=0,0001) и ЦП (r=0,594; р=0,006). Также статистически значимо (р=0,04) отмечалось увеличение концентрации серотонина в крови у больных ХГ с тяжелой стадией фиброза, между этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,478; р=0,03). Достоверных различий между стадией печеночной энцефалопатии у больных ЦП и уровнем серотонина получено не было. Но имела место низкая прямая взаимосвязь (r=0,319; р=0,02), указывающая на то, что с нарастанием у обследованных пациентов стадии ПЭ увеличивалось содержание серотонина в крови.
Одна из основных ролей в происхождении психосоматических и нейросоматических нарушений принадлежит изменениям концентрации медиаторов, в том числе и серотонина. Показано, что серотонин принимает участие в различных физиологических процессах как фактор передачи нервных импульсов, осуществляя нормальные психические реакции, а нарушение обмена серотонина в ЦНС вызывает расстройства психической деятельности.
Изменения психо-эмоционального статуса у больных ХГ и ЦП, в основном, касались шкал невротической триады теста СМИЛ и уровня депрессивных расстройств. Поэтому нами были изучены показатели содержания серотонина в сыворотке крови в зависимости от значений по этим шкалам.
Таблица 12
Показатели обмена серотонина у больных ХГ и ЦП с высокими и низкими значениями шкал
невротической триады профиля СМИЛ и уровня депрессивных расстройств (Me;Q1:Q3)
Шкалы | Показатели обмена серотонина (нг/мл) | Р | |||||||
Хронические гепатиты | Циррозы печени | ||||||||
низкие значения | высокие значения | низкие значения | высокие значения | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||
n | Ме | n | Ме | n | Ме | n | Ме | ||
Ипохондрия | 11 | 175,9 148,4:232,6 | 9 | 200,7 163,5:242,2 | 9 | 218,1 157,3:250,5 | 11 | 214,7 157,3:254,9 | |
Депрессия | 11 | 190,7 166,6:217,1 | 9 | 187,8 150,1:238,1 | 9 | 201,0 157,3:249,7 | 11 | 256,8 249,7:275,6 | P3-4=0,04 |
Истерия | 13 | 166,4 148,4:198,7 | 7 | 202,0 173,9:242,2 | 6 | 205,6 157,3:249,7 | 14 | 240,6 209,7:255,6 | |
Шкала Бека | 13 | 184,4 169,7:201,6 | 7 | 199,0 151,7:242,2 | 8 | 190,4 156,3:227,3 | 12 | 255,0 228,3:285,3 | P3-4=0,01 |
Статистически значимо отмечалось повышение содержания серотонина в сыворотке крови у пациентов с циррозом по 2 шкале профиля СМИЛ (р=0,04) и шкале Бека (р=0,01), которые отражают уровень депрессивных нарушений. Это, в первую очередь, обусловлено тяжестью патологического процесса в печени, которая при циррозе, естественно, выражена значительнее. Была выявлена прямая корреляция (r=0,460; р=0,004) между уровнями серотонина и депрессии, чем значительнее проявления депрессивных расстройств у больных ЦП, тем выше было содержание серотонина в сыворотке их крови.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
