Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области (стр. 2 )

Это позволило получить количественный критерий объема иссечений при первичной хирургической обработке резаных ран. В ранние сроки после повреждения (до 4 часов) возможны минимальные иссечения. В срок свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны, когда макроскопически зона необратимой альтерации четко не определяется, рекомендуемой границей иссечения краев является расстояние около 200 ± 20 мкм (2 мм). Иссечение более широко не целесообразно, поскольку в зоне, отдаленной от повреждения, существенно уменьшается степень развития экссудативных процессов, а сохранение васкуляризации и нервной трофики могут создать условия хорошей репарации.

Отмечены некоторые различия в течении воспалительно-репаративного процесса резаных ран приротовой области, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки. В сроки свыше 4 часов в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность сосудистых реакций, более широкая область лейкоцитарной инфильтрации и менее заметная зональная разница описанных процессов. Отмечена прямая достоверная корреляционная зависимость степени выраженности лейкоцитарной инфильтрации от глубины повреждения и локализации раны в коже (коэффициент корреляции r > 0,8). При глубине раны менее 1 см как в коже, так и со стороны слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация весьма незначительна, что создает возможность не иссекать ткани при проведении хирургической обработки неглубоких ран.

Исследование результатов заживления ран при выполнении хирургического лечения в различные сроки после травмы проведено на свиньях и дополнено на моделированных в эксперименте кожных ранах белых лабораторных крыс.

Морфологические и гистометрические исследования показали, что при выполнении хирургической операции восстановления целостности раневого дефекта в сроки менее 4 часов после получения повреждения наблюдается хорошее заживление к 5-7 суткам первичным натяжением или с формированием макроскопически нежного рубчика и эпителизацией раны. При проведении хирургического лечения раны в более поздние сроки после нанесения повреждения к 7 суткам отмечалось заживление с формированием рубца (рис.1, таб.2).

А. Б.

Рис.1. Диаграммы изменений соотношения тканей при заживлении резаной раны.

А. Проведение восстановительной операции через 1 час после нанесения повреждения; Б. Проведение восстановительной операции через 2 суток после нанесения повреждения.

Таблица 2

Гистометрическая характеристика мягких тканей в области экспериментальной раны в разные сроки после хирургического лечения

Параметр	Срок после наложения непрерывного внутрикожного шва
Рана приротовой области свиней	Кожная рана белых лабораторных крыс
1 сутки	5 сутки	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
1	2	3	4	5	6	7
	4 часа после нанесения повреждения
Объемная плотность эпителиальной ткани (%)	16,6 ± 1,3	20,4 ± 7,3	29,3 ± 2,2	21,6 ± 6,1	24,7± 1,8	32,6± 1,3
Объемная плотность соединительной ткани (%)	30,2 ± 3,9	32,7 ± 4,1	30,6 ± 1,8	31,2 ± 3,8	42,7± 4,7*	48,7± 5,3*
	12 часов после повреждения	1 сутки после нанесения повреждения
Объемная плотность эпителиальной ткани (%)	27,2 ± 1,6	26,6 ± 1,3	9,3 ± 2,2	14,7± 1,8*	6,2 ± 0,9*	6,7 ± 1,3*
Объемная плотность соединительной ткани (%)	41,7 ± 2,4	53,4 ± 3,8*	30,5 ± 4,1	51,2± 3,8*	62,7± 4,7*	68,7± 5,3*

* - α < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 сутки после наложения шва

Из таблицы следует, что при хирургическом лечении раны приротовой области свиней через 12 часов после повреждения, на 5 сутки соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 2, что отражает тенденцию к заживлению через формирование рубца, у лабораторных крыс к 7 суткам после проведения операции ран суточного срока соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 10 в пользу соединительной ткани.

Тем самым очевидно, что хирургическое лечение с наилучшим результатом заживления может быть достигнуто при проведении операции в ранние сроки после травмы.

Завершением экспериментальных исследований явилась математическая модель течения раневого процесса в челюстно-лицевой области с определением интегрального критерия фазы течения раневого процесса. Значения интегрального критерия приведены в таблице (таб.3).

Таблица 3

Значения интегрального критерия математической модели течения раневого процесса в челюстно-лицевой области

Количественные значения интегрального критерия (баллы)	Фаза раневого процесса
1	2
< 34,6 ± 2,2	Воспалительная фаза, острое течение, выраженные альтеративные и экссудативные изменения
34,6 ± 2,2 – 54,8 ± 3,7	Фаза воспаления
54,8 ± 3,7 – 85,3 ± 6,5	Фаза регенерации
> 85,3 ± 6,5	Наступившее заживление

Для прогнозирования характера течения раневого процесса и заживления раны важно соответствие значений интегрального критерия и срока с момента получения повреждения. Оценка скорости изменения межтканевых взаимоотношений в экспериментальных ранах проводилась дифференцированием и получением математических уравнений, отражающих характер изменения экссудативных, пролиферативных и репаративных процессов от времени. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса.

Результаты клинического исследования.

Травмам лица значительно чаще оказались подвержены мужчины (76,5 %) и люди трудоспособного возраста. Из социальных групп рабочие составили ,6%) чел., служащие –,6%) чел., учащиеся –,5 %) чел., ,8%) пациентов не работающие.

При распределении больных по причине возникновения травмы выявлено: первое место среди причин возникновения повреждений и ранений мягких тканей составляет бытовая травма – ,1%) чел., затем производственная – 24 (4,8%) чел., автодорожная – 18 (3,6%) чел., спортивная – 15 (2,9%) чел. 18 (3,5%) чел. получили раны различного вида оружием (огнестрельным и пневматическим).

Отмечено, что в ,2%) случаев ран имело место повреждение только мягких тканей лица. Остальные раны сочетались с переломами челюстей – 28 (4,1%), скуловой кости – 15 (2,2%), костей носа – 21 (3,1%), других костей скелета – 62 (9,0 %), травмой мягких тканей других областей тела – 45 (6,6 %).

Наиболее частая локализация ран – области верхней и нижней губы (,6%) и ,8%) случаев соответственно), на следующем месте по частоте поражения находится область щек - 58 (8,5%) случаев, а также подбородочная область – 54 (7,9%), выступающие отделы носа - в 42 (6,1%) случаев. По глубине поражения преобладали глубокие раны – ,6%) наблюдений.

Распределение ран по механизму нанесения выявило, что значительно чаще встречаются два механизма нанесения ран: рвано-ушибленные, рваные и ушибленные раны – ,9%) случаев, а также резаные раны – ,4%) случаев ран.

Объем специализированной хирургической помощи соответствовал критериям иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки, на 661 ране (96,4%) выполнены восстановительные операции и пластика местными тканями, в 25 (3,6%) случаях выполнена многоэтапная пластика. Заживление с хорошим косметическим эффектом было достигнуто у ,7%) пациентов на 7 – 8 сутки.

Результаты динамического наблюдения за ходом воспалительно-репаративного процесса по данным функциональных методов исследования представлены в таблице (таб.4). Компьютерная реовазография у,4%) пациентов раннего поступления и у всех%) пациентов, поздно поступивших, выявила ухудшение объемного пульсового кровотока и асимметрию кровенаполнения между здоровой и пораженной сторонами. На 7 сутки после операции было отмечено улучшение пульсового кровотока с пораженной стороны и положительная динамика у,3%) пациентов раннего поступления и у%) пациентов позднего поступления, в остальных наблюдениях улучшение кровотока с пораженной стороны достигнуто на 10 день после хирургического лечения.

Таблица 4

Динамика данных инструментальных методов исследования пациентов

с травмами челюстно-лицевой области

Метод исследования	Показатель	Срок после хирургического лечения
1 сутки	3 сутки	7 сутки	10 сутки
1	2	3	4	5	6
	первые сутки после травмы
Реовазография	РИ пораженной стороны, ед.	0,68±0,03*	0,71±0,01	0,89±0,02	1,0±0,03
РИ здоровой стороны, ед.	1,09±0,05	0,97±0,05	1,04±0,03	0,99±0,01
Поверхностная изометрическая электромиография m. masseter, m. orbicularis oris	ЭМГ пораженной стороны, мВ	0,52±0,02*	0,67±0,03	0,75±0,02	1,2±0,02
ЭМГ здоровой стороны, мВ	0,82±0,03	0,85±0,01	0,9±0,02	1,3±0,02
Компьютерная инфракрасная термография	t пораженной зоны, Сº	36,14±0,56	36,89±0,44	34,52±0,37	34,23±0,17
t здоровой зоны, Сº	34,32±0,32	34,66±0,28	35,21±0,26	34,84±0,24
	2-7 сутки после травмы
Реовазография	РИ пораженной стороны, ед.	0,29±0,01*	0,43±0,03*	0,53±0,02	0,8±0,01
РИ здоровой стороны, ед.	0,84±0,03	0,73±0,02	0,77±0,02	0,99±0,03
Поверхностная изометрическая электромиография m. masseter, m. orbicularis oris	ЭМГ пораженной стороны, мВ	0,32±0,03*	0,56±0,02*	0,67±0,02	0,9±0,03
ЭМГ здоровой стороны, мВ	0,72±0,02	0,84±0,02	0,92±0,03	1,2±0,02
Компьютерная инфракрасная термография	t пораженной зоны, Сº	37,22±0,41	36,66±0,22	35,24±0,57	34,62±0,35
t здоровой зоны, Сº	35,01±0,21	34,87±0,32	35,12±0,28	34,56±0,35

* - α < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для здоровой стороны