На правах рукописи
БРАЙЛОВСКАЯ ТАТЬЯНА ВЛАДИСЛАВОВНА
Клинико-морфологическое обоснование
концепции выполнения первично-восстановительных операций
при повреждениях челюстно-лицевой области
14.00.21 – Стоматология
14.00.15 – Патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор ,
доктор медицинских наук, профессор .
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ,
доктор медицинских наук, профессор ,
доктор медицинских наук, профессор .
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Защита состоится « 17 » июня 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и хирургия" href="/text/category/chelyustnaya_hirurgiya/" rel="bookmark">челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Автореферат разослан « 15 » мая 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема травматизма чрезвычайно актуальна в челюстно-лицевой хирургии. Повреждения кожи и мягких тканей лица, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета, составляют 12-25% от общего числа травматологических больных (, 2004; , 2005), и отличаются наличием клинико-морфологических особенностей в сравнении с ранами других локализаций. Результаты хирургического лечения такого контингента больных зависят от характера и механизма нанесения ран, степени их инфицированности, течения воспалительно-репаративного процесса, а также от качества оказания первой медицинской помощи и сроков оказания специализированной помощи (, 2001; с соавт., 2003; , 2006; , 2006; , 2006; , 2007; , 2007).
В литературе приводятся разноречивые данные о травмах челюстно-лицевой области, в частности ран кожи и мягких тканей, касательно сроков и объемов проводимого хирургического лечения (, , 2000; , 2001; , 2001; , 2003; А. А. J. M. Plemons, 2005). До настоящего времени в челюстно-лицевой хирургии отсутствует определенность требований широких иссечений или щадящего отношения к поврежденным тканям (, 2001; , 2006). С позиций организации здравоохранения, в регионах распространены разные подходы и стандарты действий на этапах оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Определение сроков и объемов проводимого хирургического лечения базируется в основном на клинических данных без учета морфологических особенностей течения воспалительно-репаративного процесса (, 1999; , 2000; , 2001; , 2007), имеются единичные публикации по изучению морфологических изменений травмированных тканей лица у пациентов ( с соавт, 1981; , 1985; , , 2003; , 2006; , 2006; , 2006; I. Tadahiko, Z. Jing-Qi, 2002). Поэтому обоснование возможности проведения ранних восстановительных операций при травмах мягких тканей челюстно-лицевой области на основе междисциплинарного подхода к решению практических задач челюстно-лицевой хирургии представляется важной задачей.
Поскольку функциональный и эстетический результат лечения зависит от многих общих и местных факторов, актуальным является прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений. В большинстве случаев прогноз строится на учете клинических данных, в литературе описаны лишь отдельные попытки создания компьютерных программ по прогнозированию исходов раневого процесса у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (, 2003; , 2004; Li Shu-jun, Liu Yan-pu, Shi Zhao-hu, 2004).
Благодатный материал для исследования фаз раневого процесса представляет эксперимент. В настоящее время детально описаны морфологические признаки фаз течения раневого процесса на экспериментальном материале лабораторных крыс, разработаны математические модели воспалительно-репаративного процесса кожной раны в эксперименте (, 2003; с соавт., 2000; , 2003; H. Jang, W. Lee, K. Hwang, J. Park, D. Kim, 2005). Однако, несмотря на достаточную полноту имеющихся сведений, результаты экспериментального моделирования кожной раны на лабораторных крысах трудно применить для интерпретации данных биопсийного исследования ран челюстно-лицевой области у пациентов. В ряде работ используется эксперимент на свиньях для изучения морфологических изменений при регенерации тканей зубов, для исследования костной ткани при применении дентальных имплантатов, но в этих работах мягкие ткани челюстно-лицевой области не рассматривались (, 2004; I. Thesleff, 2003). Между тем, свиньи, как объект для морфологического исследования ран челюстно-лицевой области могли бы стать более адекватной моделью для проведения сопоставлений с клиническим материалом.
Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной литературы можно заключить, что клинико-морфологическое обоснование применения первично-восстановительных операций и улучшение на этой основе результатов хирургического лечения травм мягких тканей челюстно-лицевой области является актуальной научной проблемой, имеющей значение для челюстно-лицевого хирургии.
Цель исследования: обосновать на основе клинико-морфологических и экспериментальных исследований концепцию выполнения первично-восстановительных операций для оптимизации результатов хирургического лечения пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области и разработать комплексную программу поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных.
Задачи:
1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности открытых повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, изучить сроки поступления больных, характеристику травм по механизмам, тяжести поражения, локализации.
2. Изучить в эксперименте по данным морфологического исследования особенности течения раневого процесса в зависимости от механизма травмы, установить характер связи между глубиной, локализацией повреждения и сроком хирургического лечения.
3. В эксперименте выделить из комплекса морфологических показателей, отражающих выраженность воспалительных изменений, наиболее информативные параметры для установления количественных критериев объема иссечений тканей при первичной хирургической обработке ран.
4. Проанализировать морфологические изменения, отражающие характер заживления ран в зависимости от сроков хирургического лечения, на основе данных экспериментального и операционно-биопсийного материала.
5. Разработать математическую модель течения раневого процесса при механических травмах челюстно-лицевой области на основании результатов морфологических исследований в клинике и эксперименте.
6. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области при проведении первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.
7. Изучить эффективность применения физиотерапевтического метода воздушной криотерапии для больных с неосложненными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде.
8. Разработать компьютерную программу прогнозирования развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических параметров и морфо-функциональной характеристики окружающих рану тканей.
9. Провести анализ структуры оказания медико-хирургической помощи, числа осложнений при травмах челюстно-лицевой области по Самарской области за г. г. и разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой.
Научная новизна. Впервые:
- проведено комплексное морфологическое и гистометрическое исследование структуры и динамики раневого процесса при экспериментальном моделировании ран приротовой области свиней;
- экспериментально установлена прямая корреляционная зависимость между глубиной, локализацией раны, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, обнаружены различия динамики параметров ран, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки;
- в эксперименте, по данным морфологических и гистометрических исследований, установлены количественные критерии объемов иссечений тканей и обоснована целесообразность их применения при поведении первичной хирургической обработки ран;
- разработана математическая модель экспериментальной раны с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, по цифровым значениям которого можно прогнозировать сроки и характер заживления ран. Значения интегрального критерия 34,6 ± 2,2 и 54,8 ± 3,7 баллов являются пороговыми для определения фаз раневого процесса.
- на основании морфологического и гистометрического исследования экспериментального и операционно-биопсийного материала доказано ухудшение характера заживления с преобладанием рубцовых процессов при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения, что проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.
- изучено состояние нервных волокон в операционно-биопсийном материале тканей краев ран и доказано наличие их функционального поражения, разработан способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах для повышения точности оценки степени повреждения;
- установлено позитивное влияние физиотерапевтического метода локальной воздушной криотерапии на саногенез зоны оперативного вмешательства, применение метода в послеоперационном периоде позволяет исключить применение анальгетиков у трети пациентов, снижает угрозу развития воспалительных осложнений более чем в 2,5 раза, сокращает сроки заживления ран на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.
- разработана компьютерная программа прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая определять вероятность и вид возможных осложнений, установлена высокая прогностическая ценность применения программы с целью оперативной коррекции послеоперационного лечения;
- на основании экспериментальных и клинико-морфологических исследований научно обоснована концепция выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области, выявлена клиническая эффективность внедрения концепции в хирургическое лечение пациентов с достоверным уменьшением числа осложнений, улучшением эстетического результата лечения, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.
Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований в хирургическое лечение пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области внедрена концепция проведения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений тканей краев ран при первичной хирургической обработке и метода пластической операции. Проведение хирургического лечения на основе предложенной концепции позволяет свести к минимуму необходимость применения многоэтапных и технически сложных пластических операций, улучшает функциональные и эстетические результаты операции за счет создания условий для более успешного заживления, снижения вероятности возникновения осложнений.
Доказана целесообразность использования разработанной компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая с высокой долей вероятности определять степень риска развития осложнений и корректировать лечение.
Разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой, что способствует унификации подходов в организации регионального здравоохранения и уменьшению в перспективе числа неблагоприятных исходов.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации в разных зонах краев экспериментальных ран, отражающий степень выраженности воспалительного процесса, является ключевым критерием для определения границы иссечения тканей при первичной хирургической обработке ран, установлен характер связей между этим параметром, глубиной, локализацией раны в коже и слизистой оболочке и сроком после нанесения повреждения.
2. Применение на операционно-биопсийном материале пациентов интегрального критерия течения раневого процесса и коэффициента прироста его значения, полученных в ходе математического моделирования, доказывает ухудшение характера заживления ран при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения за счет удлинения и степени тяжести воспалительной фазы и преобладания в фазе регенерации рубцовых процессов.
3. Концепция первично-восстановительных операций заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки ран и метода восстановительной операции, основой клинической эффективности внедрения концепции является снижение числа осложнений, улучшение эстетических результатов лечения, сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет создания оптимальных условий репарации и уменьшения количества выполняемых многоэтапных пластических операций.
4. Применение локальной воздушной криотерапии у пациентов с негнойными ранами челюстно-лицевой области способствует сокращению сроков, улучшению результатов заживления ран и уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений, вероятность развития осложнений позволяет прогнозировать разработанная компьютерная программа, имеющая высокую прогностическую ценность.
Внедрение в практику результатов исследования. Концепция проведения первично-восстановительных операций при организации хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, разработанная компьютерная программа прогнозирования осложнений и метод локальной воздушной криотерапии в послеоперационном периоде внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара), отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» (г. Самара).
Разработанный порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой утвержден приказом № 000 от 01.01.01 г. Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и внедрен в практическое здравоохранение. Результаты морфологического исследования операционно-биопсийного материала, новые гистометрические параметры внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии при обучении студентов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при обучении слушателей – врачей стоматологов и организаторов практического здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).
Апробация результатов исследования.
Основные результаты выполненного исследования доложены на 12-ом Международном конгрессе европейской ассоциации патологоанатомов (Брюссель, – 2003); ежегодных конференциях молодых ученых (Самара, ); Межрегиональном съезде врачей «Годы семьи - новые технологии» (Самара, 2007); 3-ем Международном конгрессе патологов (Барселона, - 2008); Общероссийских конференциях: «Современные технологии в стоматологии» (Москва, 2008); Всероссийский научно-практический форум по восстановительной медицине «ЛФК, спортивная медицина и физиотерапия» (Москва, 2008); «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» (Самара, 2008); «Инновационные технологии в трансплантологии органов и клеток» (Самара, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 336 источников, из них 217 отечественных авторов, 119 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Экспериментальное исследование.
Первая серия экспериментального исследования выполнена на 10 свиньях обоего пола в возрасте 60-90 дней со средней массой 30 кг, содержащихся на обычном пищевом рационе в послеоперационных вольерах. Под тиопенталовым наркозом (с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область из расчета 5 мг/кг веса) с помощью скальпеля наносились резаные раны со стороны кожи в области верхней губы (2 свиньи), нижней губы (3 свиньи), переходной складки (2 свиньи) и со стороны слизистой оболочки нижней губы (3 свиньи). Размеры линейных ран 2-3,5 см в длину и глубиной 0,5-1,5 см до видимого захвата мышц. Забор фрагментов ткани краев раны на всю ее глубину поперечно к направлению линейного разреза проводили через 1, 2, 4, 12 часов после травмы, затем накладывали восстанавливающие швы, после чего на 1 и 5 сутки проводили повторный забор фрагментов краев ушитой раны.
Острый опыт с моделированием огнестрельной раны проведен на 5 свиньях обоего пола в возрасте 60-70 дней со средней массой 30 кг. Под тиопенталовым наркозом с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область (из расчета 5 мг/кг веса) произведены выстрелы в щечную область головы свиней с 3-х расстояний: в упор (3 выстрела), 50 см (2 выстрела), 1м (2 выстрела). Забор тканей для гистологического исследования проводили через 30 мин. – 60 мин. после нанесения повреждения непосредственно в краях пулевых отверстий и пошагово через 1 см, отступя от края.
Всего при проведении первой серии эксперимента получены 13 резаных ран и 7 огнестрельных ран в различных зонах приротовой области свиней.
Вторая серия эксперимента проведена на 20 взрослых белых лабораторных крысах обоего пола со средним весом 300 г, содержащихся в условиях вивария в изолированных послеоперационных клетках на обычном пищевом рационе. Под эфирным наркозом в межлопаточной области наносились с помощью скальпеля резаные линейные раны спины глубиной до подкожной фасции с последующей фиксацией краев раны рамкой. У 4 контрольных животных раны заживали самостоятельно «под струпом». В других 4-х сериях по 4 крысы в каждой проводили под эфирным наркозом удаление рамки и наложение восстанавливающего шва, через 30 минут, 4 часа, на 1 и 2 сутки после травмы. Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира на 1, 3, 5 и 7 сутки после наложения шва. С поверхности раневого дефекта брали мазки-отпечатки для цитологического исследования, фрагменты ткани краев раны забирали для гистологического исследования, как в момент наложения шва, так и при выведении животного из опыта.
Клиническое исследование.
В исследовании были проанализированы результаты хирургического лечения 504 пациентов с открытыми травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, в возрасте 15-75 лет, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета в период г. г. Все больные были разделены по полу и возрасту, социальному статусу, виду травмы, срокам поступления, локализации и механизму нанесения ран. В общей сложности поступившие для лечения в стационар больные имели 686 ран лицевой области.
Кроме того, с целью сравнительной оценки эффективности хирургического лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области статистическому анализу были подвергнуты: а) истории болезней пациентов по данным архива клиник СамГМУ за г. г. (960 историй болезни);
б) учетные записи электронной базы данных Самарского информационно-вычислительного центра по Самарской области за период г. г. (6902 историй болезни).
В зависимости от давности травмы на момент обращения больного в стационар сформированы две группы ран. Большую из них – ,4%) ран составили раны при поступлении пациентов в ранние сроки после травмы (от 2 до 24 часов), без видимых признаков нагноения. Меньшую группу – ,6%) ран составили раны пациентов, поступивших в стационар на вторые и более сутки после травмы. На момент обращения больного в клинику признаков нагноения в ране не обнаруживалось в,4%) случаях. В ,5%) ранах имели место наложения фибрина, нагноение. Всем пациентам с нагноением ран проводился курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, применялись другие медикаментозные средства, в т. ч. и местные, для купирования острого воспаления.
Специализированная хирургическая помощь при раннем поступлении пациентов заключалась в первичной хирургической обработке ран в ,0%) наблюдениях в объеме восстановительной операции мягких тканей лица, при наличии дефекта тканей лица в ,0%) случаях проводились первично-восстановительной операции. Из них пластика местными тканями выполнена в,3%) случаях ран: широкая иммобилизация тканей – в,1%), встречными треугольными лоскутами – в 5 (14.7%), ротационным лоскутом – в,7%), лоскутом на ножке – в,7%) случаях ран. При наличии больших дефектов выполнена пластика свободным послойным кожным трансплантатом – в,7%) случаях, двухэтапная пластика лоскутом на ножке – в 7 (6,8%) случаях.
При поступлении пациентов на вторые и более сутки после травмы специализированная хирургическая помощь заключалась в отсроченной, поздней первичной хирургической обработке ран мягких тканей лица в объеме восстановительной операции в 102 случаях из ,9%), с последующей первично-восстановительной пластической операцией в,1%) случаях. Из них пластика местными тканями выполнена в,1%) случае (широкая мобилизация, дополнительные разрезы), пластика расщепленным свободным кожным трансплантатом – в 5 (10,9%) случаях.
В послеоперационном периоде 20 пациентам в возрасте от 21 до 58 лет с ранами челюстно-лицевой области применен метод физиотерапевтического воздействия – воздушная криотерапия с помощью установки «КриоДжест С 200» (Германия), обеспечивающей подачу охлажденной, осушенной, регулируемой воздушной струи с температурой от -30° до -60°С. В качестве группы сравнения служили 10 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с аналогичными травмами. Оказание помощи было стандартно у двух групп пациентов: оказание первичной хирургической помощи в объеме восстановительной операции и последующая медикаментозная обработка хирургической раны растворами антисептиков. Методика воздействия воздушной криотерапии включала: сканирующие движения от периферии к центру раны из расчета 3-5 мин. на дм² на любой участок лица, 7-15 процедур на курс, ежедневно.
Динамическое наблюдение за течением раневого процесса у пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области проводили с помощью неинвазивных методов функциональной диагностики; инфракрасная термография, реовазография, поверхностная интерференционная электромиография (108 чел.). Термография выполнялась с помощью инфравизора «ИРТИС 2000 МЕ» (г. Москва). Обработка термограмм производилась с помощью программного пакета IR Preview на ПК в среде MS Windows 2000.
Исследования кровотока в челюстно-лицевой области проводилось с помощью реографического аппаратно-программного комплекса «Рео — Спектр», («Нейрософт», г. Иваново). В оценке состояния кровотока использовали реографический индекс (РИ), отражающий состояние объемного кровенаполнения магистральных артерий исследуемого участка.
Поверхностная интерференционная электронейромиография проводилась с использованием компьютерного электронейромиографа «Нейро-МВП» («Нейрософт», г. Иваново). При этом определяли амплитуду биоэлектрической активности m. masseter, m. orbicularis oris симметрично с двух сторон при изометрическом сокращении мышц.
Морфологическое исследование.
Объектами для морфологического исследования служили: экспериментальный материал тканей ран лабораторных животных (1200 препаратов); операционно-биопсийный материал кожи и мягких тканей челюстно-лицевой области в зоне повреждений, полученный от 86 пациентов (1560 препаратов), из них 28 пациентов, поступивших в первые часы после травмы, 58 пациентов при более поздних сроках поступления. Фрагменты тканей объемом до 0,5 см3 фиксировали в 10% забуференном растворе формалина с последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином, по Маллори, импрегнировали азотнокислым серебром по Бильшовскому-Гросс. Цитологические мазки-отпечатки окашивали по методу Романовского-Гимзе.
В работе применяли комплекс морфометрических методик с определением мерных и счетных показателей с помощью компьютерной системы анализа изображений с программой «Видео-тест морфо», версия 3,0. Из морфометрических параметров было выбрано определение следующих количественных мерных признаков – глубины повреждения, диаметра пулевого отверстия, ширины зоны альтерации. Стенки раневого канала были разделены на три зоны шириной по 100 мкм каждая: зона раны, зона тканей, прилежащих к ране, зона тканей, отдаленных от раны. В каждой из зон определялись качественные признаки в относительных показателях – объемной плотности сосудисто-капиллярного русла, лейкоцитарной инфильтрации, соединительной, эпителиальной, мышечной, жировой тканей.
Статистическая обработка результатов морфологического и клинического исследований проведена методами вариационной статистики на IBM – совместимом компьютере с помощью стандартного пакета программ «Statistica» в операционной среде Windows. Выполнены корреляционный, кластерный и системный многофакторный анализы, проведено математическое моделирование раневого процесса в эксперименте.
Результаты собственных исследований
и их обсуждение
Результаты экспериментального моделирования ран. Резаные линейные экспериментальные раны приротовой области свиней уже через час после нанесения повреждения макроскопически выглядели гиперемированными, с отеком и легким зиянием краев. Через 12 часов края раны со стороны слизистой оболочки слипались, со стороны кожи сохранялось зияние краев, отечность и гиперемия, небольшое количество сукровичного отделяемого, отчетливой линии демаркации не отмечалось.
Огнестрельные раны в 71,4% случаях были сквозными, в 28,6% случаях при выстрелах с расстояний 50 см (нижняя челюсть) и 1 м (подглазничная область) имелось только входное пулевое отверстие. Макроскопически входные пулевые отверстия имели диаметр около 1 см, ровные края и небольшое воронкообразное вдавление, при выстрелах в упор был заметен поясок окопчения кожи диаметром до 2 см. Выходные пулевые отверстия были неправильно-округлой формы диаметром 1,5-2 см, с неровными краями и следами кровотечения вокруг. После рассечения раневого канала мягкие ткани, выглядели размозженными, пропитанными кровью. В 57,1% наблюдениях в раневом канале находились костные фрагменты челюстей и зубов, служившие дополнительными травмирующими компонентами.
Микроскопическое исследование мягких тканей при огнестрельной ране показало, что в зоне повреждения ткани, непосредственно граничащие с дефектом, пронизаны кровоизлияниями и альтеративно изменены. В коже в краях входного пулевого отверстия отмечались также мелкие частицы пороха вдоль стенок раневого канала. Поперечно-полосатые мышцы в зоне повреждения в глубине раневого канала также разрушены в виде полосы альтерации, пропитаны кровью. Граница требующих иссечения поврежденных краев определялась хорошо уже через 1 час после ранения и составила не менее 400 ± 12 мкм (4 мм).
При микроскопическом исследовании гистологических препаратов резаной раны было отмечено, что через 1 час после нанесения повреждения в краях ран отмечались отек, венозная гиперемия, через 4 часа после повреждения – умеренная лейкоцитарная инфильтрация, через 12 часов - фибрин, выраженный отек и сосудистая гиперемия, отчетливая зона лейкоцитарной инфильтрации, разрушение эластических волокон дермы. Такие края, макроскопически мало измененные, должны быть иссечены при первичной хирургической обработке раны.
Отмечено, что наибольшей достоверностью при гистометрическом исследовании обладал параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации, отражающий не только степень развития экссудации, но и объем зоны последующей демаркации. В связи с этим, проведено сравнение показателя объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации при резаной ране в разных зонах и в разные сроки после повреждения (таб.1). Из таблицы видно, что лейкоцитарная инфильтрация нарастает в объеме с увеличением срока течения раневого процесса и, что наиболее важно, нарастает в разной степени в зависимости от зоны удаления от раневого канала. В первые часы после травмы лейкоцитарная инфильтрация еще слабо выражена во всех зонах и уменьшается по объему от тканей, непосредственно прилежащих к ране до отдаленных зон. В последующие часы, показатель объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации становится наибольшим в зоне тканей, прилежащих к зоне повреждения, и уменьшается в зоне тканей, отдаленных от повреждения. По нашему мнению, это явление отражает начало процесса формирования демаркации, что будет заметно макроскопически лишь спустя сутки после повреждения.
Таблица 1.
Гистометрическая характеристика мягких тканей в отдельных зонах краев экспериментальной резаной раны в разные сроки после повреждения
Зона стенок раневого канала | Объемная плотность лейкоцитарной инфильтрации (%) | ||
Срок после нанесения повреждения | |||
1 час. | 4 час. | 12 час. | |
1 | 2 | 3 | 4 |
Зона повреждения (100 мкм) | 8,3 ± 2,4 | 10,1 ± 2,8 | 12,7 ± 2,4* |
Зона тканей, прилежащих к повреждению (100 мкм) | 7,9 ± 2,1 | 12,2 ± 2,3* | 16,9 ± 1,2* |
Зона тканей, отдаленных от повреждения (100 мкм) | 6,7 ± 2,3 | 7,2 ± 2,1 | 5,2 ± 0,8 |
* - α < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 час после нанесения повреждения
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
