Компьютерная инфракрасная термография у%) обследованных пациентов, поступивших в первые сутки после травмы, и у всех%) пациентов, поступивших в более поздние сроки, показала наличие асимметрии между правой и левой половинами лица с наличием зон локальной гиперемии, совпадающей с эпицентром травмы. На 7 сутки у всех пациентов после операции отмечено выравнивание локальной температуры правой и левой половин лица.
Электромиографическое исследование показало снижение средней амплитуды вольтажа мимических и жевательных мышц на стороне поражения у,1%) пациентов, поступивших в первые сутки и у%) пациентов, поступивших на первой неделе после травмы, что свидетельствуют о наличии функциональных изменений мышц. На 7 сутки после оказания хирургической помощи в,2%) случаях наблюдалось полное восстановление функции мышц, в,8%) случаях была отмечена положительная динамика, полное восстановление функции мышц достигнуто к 10 суткам.
Анализ клинических результатов показал, что из 686 ран, определявшихся у обследованных больных, ранние и поздние послеоперационные осложнения развились в 105 случаях (15,3%). Частота и спектр разнообразных осложнений в зависимости от глубины раны и сроков поступления пациентов представлен в таблице (табл. 5).
Таблица 5
Распределение групп осложнений в зависимости от характеристики ран*
Характеристика раны (количество ран) | Нагноение | Частичное расхождение краев раны | Гематома | Лигатурный свищ | Деформирующие рубцы | Слюнной свищ | Перихондрит |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Глубина повреждения | |||||||
Поверхностная (224) | 6-2,6% | 5-2,2% | 2-0,9% | - | 1-0,4% | - | - |
Глубокая (327) | 26-8,0% | 13-3,9% | 8-2,4% | 1-0,3% | 9-2,7% | 2-0,6% | 1-0,3% |
Сквозная (135) | 13-9,6% | 9-6,6% | 3-2,2% | - | 6-4,4% | - | - |
Срок поступления пациента | |||||||
Первые сутки (538) | 16-3,0% | 14-2,6% | 2-0,4% | - | 2-0,4% | - | - |
Вторые сутки (42) | 11-26,2% | 2-4,8% | 2-4,8% | - | 4-9,5% | 1-2,4% | - |
Третьи сутки (33) | 3-9% | 2-6% | 1-3% | 1-3% | 3-9% | - | - |
Четвертые сутки (19) | 2-10,5% | 3-15,7% | 2-10,5% | - | 1-5,2% | - | - |
Пятые-седьмые сутки (31) | 7-22,6% | 4-12,9% | 2-6,4% | - | 4-12,9% | - | 1-3,2% |
Восьмые-десятые сутки (15) | 4-26,7% | 1-6,6% | 3-20% | - | 2-13,3% | 1-6,6% | - |
Одиннадцатые-четырнадцатые сутки (8) | 2-25% | 1-12,5% | 1-12,5% | - | - | - | - |
* Процент осложнений дан в отношении к абсолютному числу ран указанной глубины и срока.
К ранним осложнениям были отнесены нагноение ран -,8%) случаев, частичное расхождение краёв раны -,7%) случаев, гематома мягких тканей -,4%) наблюдений, лигатурные свищи - 1 (0,9%) наблюдение. Осложнения, развившиеся в течение шести месяцев после заживления раны, расценивались как поздние. Они включили в себя деформирующие рубцы -,3%) случаев, слюнные свищи - 2 (1,9%) случая, перихондриты - 1 (0,9%) наблюдение.
Как ранние, так и позднее осложнения чаще наблюдались у пациентов позднего поступления. Из общего количества ран пациентов, поступивших в течение первых суток, осложнения встретились лишь в 34 (6,3%) случаях, тогда как у поступивших на первой и второй неделе после получения травмы 71 рана (47,9%) имела те или иные осложнения.
Результаты морфологического исследования операционно-бопсийного материала.
При поступлении пациентов в первые сутки после травмы в мягких тканях были обнаружены альтеративные изменения в виде дистрофии и разрушения эпидермиса краев ран, экссудативные изменения – отек, венозная гиперемия, очаговая лейкоцитарная инфильтрация, со стороны нервных волокон отмечались признаки альтерации с деструкцией, извилистостью и нечеткостью контуров. В более поздние сроки при общем преобладании лейкоцитов отмечалось наличие лимфоидных клеток, плазмоцитов, макрофагов, в некоторых случаях фибробластов, образование булавовидных утолщений со стороны нервных волокон, как отражение процессов репарации. Отмечалось как разрушение эластического каркаса дермы, так и появление фиброзных изменений. В сроки спустя месяц и более после получения травмы в препаратах отмечено заживление с уплощением эпидермиса, отсутствием сальных желез и придатков кожи, выраженным разрастанием рубцовой соединительной ткани в дерме (рис.2).
Обнаруженные морфологические изменения со стороны нервной ткани в области ран пациентов на разных фазах раневого процесса могут быть оценены количественно по степени выраженности нарушений (положительное решение на изобретение от 01.01.2001), что имеет значение для прогнозирования результатов лечения и учета данного фактора при организации послеоперационной терапии.
А Б
В Г
Рис.2. Морфологические изменения в краях ран пациентов в разные сроки после поступления.
А. лейкоцитарная инфильтрация тканей, прилежащих области дефекта, 1 сутки после травмы; Б. повреждения нервных волокон в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 12 часов после травмы; В. разрушение эластического каркаса дермы в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 5 сутки после травмы; Г. уплощение эпидермиса, отсутствие сальных желез и выраженный фиброз дермы в зоне рубца, 4 мес. после травмы.
Окраска: А – гематоксилин и эозин (х300); Б - импрегнация по Бильшовскому-Гросс (х 900); В – фукселин (х 150); Г – пикрофуксин (х 150).
Гистометрическое исследование операционно-биопсийного материала пациентов позволило подтвердить закономерность в распределении параметра лейкоцитарной инфильтрации на разном удалении от края раны и уточнить объемы иссечений при проведении первичной хирургической обработки ран.
Применение математической модели для прогнозирования сроков заживления раны на операционно-биопсийном материале пациентов позднего поступления показало значение интегрального критерия < 34,6 ± 2,2 баллов, что указывает на выраженность острых изменений в ране и последующее удлинение фазы воспаления. Гистометрическое исследование биоптатов позволило также обратить внимание на наличие в ранах пациентов позднего поступления в отдаленной от раны зоне соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей 1 : 20 в пользу соединительной ткани, что отражает ухудшение условий регенерации и преобладание рубцовых процессов.
Результаты применения концепции выполнения первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.
Концепция выполнения ранних первично-восстановительных операций, получившая клинико-морфологическое обоснование, заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки разных по характеру ран и метода восстановительной операции (таб.6).
Таблица 6
Алгоритм соответствия объемов хирургического вмешательства
при разном характере ран челюстно-лицевой области
Характер раны | Рекомендуемый объем иссечения тканей при проведении ПХО и метода восстановительной операции |
1 | 2 |
Рвано-ушибленная, огнестрельная, укушенная рана независимо от срока, глубины и локализации | Обязательное иссечение краев, объем не менее 400 ± 12 мкм; возможно выполнение всех видов пластики местными тканями или многоэтапной пластической операции |
Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше суток | Обязательное иссечение краев, объем не менее 200-300 ± 14 мкм; возможно выполнение пластики местными тканями (широкая мобилизация тканей, ротационные, встречные треугольные лоскуты, свободная кожная пластика, лоскуты на ножке) |
Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше 12 часов до суток, независимо от глубины и локализации; резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной свыше 1 см | Иссечение краев, объем не менее 200 ± 20 мкм; выполнение пластики местными тканями (мобилизация тканей до 3,0 мм, ротационные лоскуты, встречные треугольные лоскуты) |
Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (кожа) | Щадящая обработка; ПХО в объеме не менее 100 ± 10 мкм; восстановительная операция с мобилизацией краев раны до 2,0 мм |
Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (слизистая оболочка); резаная, рубленая, колотая рана сроком до 4 часов, независимо от глубины и локализации | ПХО без иссечений краев раны в объеме восстановительной операции, включающей послойное наложение швов |
Объем хирургического вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально на основе установленных критериев и с учетом всех параметров раны и общего состояния пациента.
При сравнении результатов лечения пациентов в клинике на основе собственной концепции с периода ее внедрения и за предыдущие годы были получены следующие данные.
Средний срок выписки пациента из стационара в наших наблюдениях составил 7,2 ± 0,8 суток, в предыдущие годы – 9,4 ± 1,1 суток. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре связано с созданием лучших условий заживления ран, а также с уменьшением числа многоэтапных операций.
Оценка эффективности внедрения концепции по числу осложнений приведена в таблице (таб.7).
Таблица 7.
Частота послеоперационных осложнений у больных с ранами челюстно-лицевой области, прооперированных в отделении ЧЛХ клиник СамГМУ
в периоды и г. г.
Послеоперационное осложнение | г. г. | г. г. | ||
Число ран | % среди осложнений | Число ран | % среди осложнений | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ранние осложнения | ||||
нагноение ран | 125 | 39,3 | 45 | 42,8 |
частичное расхождение краёв раны | 68 | 24,1 | 27 | 25,7 |
гематома мягких тканей между стенками раны | 40 | 12,6 | 13 | 12,4 |
лигатурный свищ | 9 | 2,8 | 1 | 0,9 |
поздние осложнения | ||||
образование деформирующих рубцов | 60 | 18,9 | 16 | 14,8* |
слюнной свищ | 8 | 2,5 | 2 | 1,9 |
Перихондрит | 8 | 2,5 | 1 | 0,9 |
Итого: | 318/24,3% | 100 | 105/15,3% | 100 |
* - α < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для периода 1997-04 г. г.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
