Практика вскармливания детей первого года жизни (стр. 4 )

1. Возраст ребенка 5-6 мес. и, естественно, старше (но не более 8-9 мес), когда ребенок удвоил массу тела при рождении.

2. Наблюдается угасание рефлекса «выталкивания» языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

4. Начавшееся прорезывание зубов (это хорошо контролируется по усиленному слюноотделению).

5. Уверенное сидение и владение головой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщения.

6. Зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Очевидным показанием к введению основного энергетически значимого прикорма в возрасте 4-6 мес. Может быть ряд объективных признаков:

♦ формирование объективных признаков недостаточности питания (замедление темпов весовых прибавок до уровня низких или крайне низких показателей);

♦ проявление неудовлетворенности ребенка количеством высасываемого молока. Это состояние мать легко узнает по беспокойству и учащению крика, что приводит к частым прикладываниям к груди, редким мочеиспусканиям, повторным ночным пробуждениям с голодным криком, появлению «голодного стула». Нередко ребенок проявляет интерес к пище - «тянется» к матери;

♦ замедление темпов психомоторного развития - дети становятся апатичными, снижается двигательная активность.

Правила введения прикорма

При введении прикорма следует придерживаться нескольких правил, которые наиболее удачно сформулировал еще .

1. Вводить прикорм возможно тогда, когда ребенок здоров, имеет хорошо функционирующий кишечник.

2. Прикорм не назначают при изменении условий жизни: во время переездов, смены места жительства, в жару, а также сразу после болезней либо в период проведения профилактических прививок. В крайнем случае прикорм может быть назначен в период выздоровления, но при устойчивом стуле.

3. Введение любого нового вида пищи следует начинать с одного вида продукта. Убедившись в его хорошей переносимости, постепенно можно предлагать ребенку смесь двух, а затем и нескольких продуктов этой группы.

4. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми и не вызывать затруднений при глотании.

5. Нельзя одновременно вводить два новых вида прикорма, причем в одно кормление нельзя сочетать два густых или 2 жидких блюда.

6. Прикорм дают перед кормлением грудью с ложечки, а не через соску. С возрастом следует переходить к более густой, а позже плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложки.

При введении первого и последующих прикормов как новых видов питания соблюдают 2 важных принципа.

1. Постепенность. Постепенное наращивание объема прикорма (с 1/2 чайной ложки) и постепенное изменение консистенции нового продукта (приучение к более густой пище). На практике это означает, что введение нового блюда занимает около 4 нед.

2. Переносимость. Важно то, как ребенок усваивает новое блюдо. Показателями хорошей переносимости прикорма являются:

• отсутствие срыгиваний;

• отсутствие изменений со стороны стула (как по частоте, так и по качеству);

• отсутствие кожных изменений.

Результирующими показателями при хорошей переносимости и усвоении прикорма будут адекватная весовая прибавка и положительная динамика показателей нервно-психического развития ребенка.

Количество прикорма за одно кормление устанавливают в зависимости от ритма кормления и возраста ребенка. Так, при 5-разовом ритме кормлений у ребенка до 1 года объем основного блюда прикорма составляет 150 мл (3/4 от объема кормления). Объем 150 мл не должен рассматриваться как жесткая регламентация. Ребенок в реальных условиях может съедать и несколько меньше, и несколько больше с учетом аппетита.

Желательно и после введения полной дозы прикорма в это же кормление давать ребенку грудь (в конце кормления, чтобы лактация у матери не угасла).

Потребность ребенка в пищевых ингредиентах при введении прикорма

Прикорм является для ребенка инородной пищей и утилизируется хуже, чем грудное молоко. В связи с этим после введения первого прикорма изменяется потребность ребенка в пищевых ингредиентах, что в первую очередь касается белка. Можно рекомендовать следующий подход - введение каждого прикорма увеличивает потребность в белке на 0,2-0,3 г/кг (при использовании промышленных продуктов для детского питания - 0,2 г/кг, приготовленных в домашних условиях продуктов - 0,3 г/кг массы тела ребенка).

Таким образом, после введения первого прикорма потребность в белке составит 2,4-2,5 г/кг массы ребенка, второго - 2,6-2,8 г/кг, третьего 2,8-3,1 г/кг.

Соответственно, в связи с увеличением количества белка при малоизмененных потребностях в жирах и углеводах изменяется и соотношение этих ингредиентов (коэффициент корреляции). После введения третьего прикорма коэффициент корреляции или соотношение Б : Ж : У составит 1:2:4.

Подготовка к введению прикорма

К моменту введения прикорма ребенка не следует кормить беспорядочно. Он должен находиться в режиме 5-разовых дневных кормлений с 4-часовыми интервалами между кормлениями. При этом рекомендуемые часы приема пищи: 6,10,14,18, 22 ч. Такой режим желателен с 4,5-5-месячного возраста. Однако нельзя ориентировать мать на строжайшее соблюдение времени кормления. Отклонение в пределах получаса или 1 часа вполне допустимо.

Необходимость режима кормлений с момента введения прикорма диктуется продолжительностью пребывания пищи в желудке: женское молоко эвакуируется из желудка через 2-2,5 ч, искусственные молочные смеси через 3 ч, а блюда прикорма дольше: каши - через 3-4 ч, а овощи через 4-5 ч. Большое содержание жира и белка увеличивает нахождение пищи в желудке.

Объемный метод расчета указывает, что объем питания в этом возрасте (4-6 мес.) составляет 1000 мл - это 5 кормлений по 200 мл. Во втором полугодии объем питания остается прежним, лишь к концу 1-го года может возрастать до мл.

Первый продукт, который можно ввести ребенку, находящемуся на преимущественно грудном вскармливании, - осветленный сок (без сахара). Это связано с жидкой консистенцией сока и легкостью усвоения. Соки начинают давать в 4-4,5-месячном возрасте с половины чайной ложки, после одного из утренних кормлений.

Более раннее введение сока нецелесообразно, так как это не вносит значительного вклада в удовлетворение потребности в микронутриентах и витаминах. Консервированные соки обеспечивают 2-5 % суточной потребности в витаминах и покрывают не более 2 % потребности в микронутриентах. Исключение составляют соки, специально обогащенные витамином С.

В первое время рекомендуют яблочный сок, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой сенсибилизирующей активностью. При хорошей переносимости количество сока постепенно увеличивают и в течение 5-7 дней доводят до 4-6 чайных ложек. К концу месяца количество сока может достигать 40 мл. В дальнейшем используется простой расчет:

количество сока, необходимое ребенку - 10 х п,

где п - число месяцев жизни ребенка.

Если сока больше 40-50 мл, то его можно давать в 2 приема. Когда ребенок привыкнет к яблочному соку (через 3-4 нед.), ему можно давать и другие соки (вишневый, черносмородиновый, лимонный), в том числе и овощные (морковный, капустный, свекольный).

Обучающий прикорм

После освоения ребенком сока в возрасте 4,5-5 мес. к рациону можно прибавить фруктовое пюре. Это густое питание, его используют в качестве тестирующего, «обучающего» прикорма. Целью этого прикорма является обучение ребенка взятию пищи губами с ложечки, жеванию перед введением основного прикорма.

Впервые тестирующий прикорм вводят во 2-е (10-часовое) кормление. После того как ребенок немного поел, но сохранил аппетит, на среднюю часть языка кладут 1/2 чайной ложки фруктового (яблочного) пюре. Пюре вводят с 2-3 г (1/2 чайной ложки.) до 20 г в течение недели, а затем так же постепенно его количество повышают до 40-50 г в сутки.

До введения первого основного прикорма фруктовое пюре дают перед кормлением грудью из ложечки.

На сегодняшний день с позиций «исключительно грудного вскармливания» этап введения любого чужеродного питания здоровым детям до 5-6-месячного возраста (сок, фруктовое пюре как «обучающий прикорм») может отсутствовать. Это касается также детей, склонных к аллергии, либо имеющих отягощенный аллергологический анамнез, страдающих экуссудативно-катаральным диатезом.

Блюда прикорма промышленного приготовления

В Санкт-Петербурге с 2000 г. налажено бесплатное обеспечение питанием детей 1-го года жизни, в том числе и блюдами прикорма промышленного приготовления (овощные и фруктовые пюре, растворимые каши, мясные пюре, мясо-овощные, рыбо-овощные пюре, молочно-фруктовые десерты и т. д.).

Преимущества блюд прикорма промышленного приготовления заключаются в том, что они:

·  приготовлены из высококачественного, экологически чистого сырья;

·  имеют гарантированный состав, обогащены витаминами, микроэлементами;

·  имеют разную степень измельчения с учетом физиологического этапа развития ребенка;

·  проверены на безопасность;

·  имеют герметичную упаковку и понятную маркировку;

·  экономят время и удобны в использовании;

·  помогают разнообразить питание ребенка в возрасте от 4 мес. до 3 лет.

Первый прикорм

При проведении естественного вскармливания здоровым Детям первый основной прикорм назначают в интервале между 5 и 6 мес. жизни. Как правило, это происходит в 5-5,5 мес, после того как ребенок познакомился и хорошо переносит соки и фруктовые пюре (обучающий прикорм).

На сроки введения прикорма могут влиять различные факторы: сезон, состояние здоровья, клинические особенности развития ребенка, характер вскармливания (исключительно грудное или преимущественно грудное вскармливание).

В более раннем назначении прикорма - с 4-4,5 мес. нуждаются те здоровые дети, которые плохо прибавляют в массе тела или снижают темпы физического развития при достаточном количестве молока у матери. Такая тактика показана при упорных срыгиваниях ребенка и рахите. Этим детям целесообразно введение овощного прикорма, так как он богат витаминами, минеральными и балластными веществами (клетчаткой, пектином). В жаркое время года, а также при острых заболеваниях, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначают детям в более поздние сроки - 5,5-6-6,5 мес. При хорошем развитии и проведении практики исключительно грудного вскармливания прикорм может быть назначен с 6-месячного возраста ребенка.

В качестве первого основного прикорма для здоровых детей используют кашу либо овощное пюре. В конкретной ситуации для педиатра важен учет особенностей развития данного ребенка, определяющих оптимальный, индивидуальный выбор. Традиционно в России в качестве первого прикорма использовали кашу - как пищу, более привычную для младенца по вкусу, в Европе - овощной прикорм.

Крупы богаты растительным белком, минеральными веществами, витаминами группы В. В свою очередь, овощное пюре богато витаминами, минеральными веществами и балластными веществами (клетчаткой, пектином), а также обладает меньшим аллергизирующим потенциалом.

Если в качестве первого прикорма используется каша, то важным является то, что первая каша, которую будет получать ребенок, должна быть безглютеновая (не содержит ржи, пшеницы, ячменя и овса) - например, рисовая, гречневая. Если в качестве первого прикорма избраны овощи, то важно, чтобы это было монопюре - из одного вида овощей, содержащих негрубую растительную клетчатку,

Промышленные блюда прикорма имеют ряд достоинств: гарантированный состав, обогащение комплексом витаминов и микроэлементов, включая кальций и железо, а также простоту, удобство приготовления и использования. В частности, растворимые каши позволяют расширить «стартовый» ассортимент нового питания. Введение прикорма можно начинать с более полезных для ребенка серых каш - гречневой, овсяной. Овощные пюре гомогенизированы и разнообразны, что позволяет индивидуализировать питание.

Кашу вводят, как правило, во второе (10-часовое) кормление. Овощной прикорм удобнее вводить в третье (14-часовое) кормление.

Техника введения первого прикорма

Введение злакового прикорма в питание лучше начинать с растворимой безмолочной (безглютеновой) каши - гречневой, рисовой. При хорошей лактации у матери в качестве растворителя можно использовать грудное молоко либо молочные смеси.

Кашу вводят во второе (10-часовое) кормление, вытесняя «обучающий» прикорм. Если ребенок находился «на исключительно грудном вскармливании», новый продукт дают до кормления грудью из ложечки.

Начинают с 1-2 чайных ложек, постепенно повышая количество получаемой каши, доводя его в течение 2 нед. до максимально допустимого объема - 150 г. 3-я и 4-я нед. от начала введения прикорма даются для оценки переносимости каши. Таким образом, срок введения прикорма составляет 4 нед.

Желательно и после введения полной дозы прикорма в это же кормление давать ребенку грудь (в конце кормления, чтобы лактация у матери не угасла). Если ребенок отказывается от груди, то в это кормление ему можно предложить адаптированную смесь 2-го порядка (Агу-2, Нутрилон-2, НАН-2, Энфамил-2 и т. д.) в объеме 50 мл. При отказе от смеси ребенку после прикорма можно дать сок, с которым он уже хорошо знаком. После полного введения первого прикорма можно использовать растворимые молочные каши, предназначенные для детского питания.

Относительно растворимых каш следует знать следующее:

• мать должна точно следовать инструкции по приготовлению каши;

• кашу из смеси злаков вводят в питание ребенка позже - с 8 мес;

• каши, содержащие добавки (фрукты, овощи, шоколад, орехи), требуют учета индивидуальной переносимости и вводятся в питание с 11-12 мес.

В настоящее время широко распространена ситуация, когда мать, вводя первый прикорм, сама готовит кашу своему ребенку. Это требует точного знания особенностей рецептуры приготовления блюда для младенца (см. приложение 4). Если мать готовит кашу сама, то первые 2 нед. вводят более жидкую по консистенции 5 % кашу, которую варят на половинном коровьем молоке (молоко : вода = 1 : 1). На 3-й нед. ребенку предлагают более густую 8-10 % кашу, которую варят на цельном молоке. На 4-й нед. введения прикорма в кашу добавляют сливочное масло из расчета 3 г на 100 г 10 % каши. Правила и длительность введения прикорма прежние - 4 нед. Введение каши на цельном коровьем молоке в качестве первого прикорма по современным представлениям не является оптимальным для ребенка, это «аварийный» вариант, диктуемый экономической ситуацией. Такие каши используют тогда, когда ребенок уже познакомился с неадаптированными молочными продуктами. В меню представлены варианты введения растворимых каш либо каш домашнего приготовления (табл. 6).

Таблица 6

Меню ребенка 5,5-6,5 мес. Техника введения первого прикорма (каша)

Время кормления	Возраст
5,5 мес.	+1 нед.	+ 2 нед.	+ 3 нед.	6,5 мес.
6ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери
10 ч, 1-й вариант	Фруктовое пюре 50 г + + грудь матери	Растворимая гречневая каша с 1 -2 чайной ложки до 75 мл + грудь матери	Растворимая каша с 75 мл до 150 мл + + грудь матери	Растворимая каша 150 мл + + грудь матери	Растворимая каша 150 г + + грудь матери или адаптированная смесь-2 50 мл
10ч, 2-й вариант	Фруктовое пюре 50 г + + грудь матери	5 % рисовая каша с 1 -2 чайной ложки до 75 г + + грудь матери	5 % рисовая каша с 75 г до 150 г + + грудь матери	8-10 % рисовая каша 150 г + грудь матери	10% рисовая каша 150г + + грудь матери или адаптированная смесь-2 50 мл
14ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери
18ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери
22ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери

Коррекция:

1) sol. Ergocalciferroli о!. 0,0625 % - 1 капля 1 раз в 2 дня;

2) сок яблочный 50 мл.

Если в качестве первого прикорма используются овощи, то прикорм назначают в третье кормление (14-часовое). Меню ребенка выглядит следующим образом (табл. 7):

Таблица 7

Меню ребенка 5,5-6,5 мес. Техника введения первого прикорма (овощи)

Время кормления	Возраст
5,5 мес.	+ 1 нед.	+ 2 нед.	+ 3нед.	6,5 мес.
6 ч	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко
10 ч	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко
14 ч	Грудное молоко + + фруктовое пюре 50 мл	Овощное пюре с 1 -2 чайной ложки до 75 г + + Грудное молоко	Овощное пюре 150 г + + Грудное молоко	Овощное пюре 150 г + + Грудное молоко	Овощное пюре 150г + + Грудное молоко или адаптированная смесь-2 50 мл
18 ч	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко
22 ч	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко	Грудное молоко

Коррекция:

1) sol. Ergocalciferroli о!. 0,0625 % - 1 капля 1 раз в 2 дня;

2) сок яблочный 50 мл.

Большинство блюд прикорма представляют собой достаточно густую пищу. Приучать к ней ребенка надо постепенно. Особенно важен в этом отношении первый прикорм, который должен быть тщательно измельченным и полужидким. Если малышу сразу дать густую пищу, то у него могут возникнуть затруднения при глотании. При неправильном насильственном кормлении может закрепиться патологический, отрицательный рефлекс на любую густую пищу. Поэтому консистенции прикорма постепенно меняют, предлагая ребенку более густые блюда.

Второй прикорм

Если в качестве первого прикорма была использована каша, то вторым прикормом для здорового ребенка будут овощи. Введение следует начинать с одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачки, цветная капуста, репа, патиссоны). Затем переходят к смеси овощей, постепенно расширяя ассортимент, с использованием светлоокрашенной тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее - томатов, зеленого горошка, картофеля.

Если готовят блюдо из смеси овощей, то количество картофеля должно составлять не более 25-30 % всего объема блюда. Если используют овощное пюре промышленного производства, то необходимо использовать пюре соответствующей степени измельчения (гомогенизированное в соответствии с возрастом ребенка).

Прикорм вводят в третье (14-часовое) кормление. Овощное пюре дают перед кормлением грудью из ложечки, начиная с 1-2 чайных ложки до 75-80 г за 1 нед. Постепенно, в течение 2-й нед. объем овощного пюре увеличивают, и доводят до 150 г в одно кормление.

Принцип постепенности соблюдается в том, что ребенок постепенно привыкает к меняющейся консистенции овощного пюре. В первые 2 нед. оно более жидкое (консистенция жидкой сметаны), с 3-й нед. - более густое. С 3-4-й нед. в пюре добавляют растительное масло. Эту технику соблюдают, если мать сама готовит овощное пюре.

Так как разовый объем питания составляет 200 мл, то недостающее ребенок получает из материнской груди за счет грудного молока либо, если он отказывается от груди, может получать 50 мл адаптированной смеси 2-го порядка. Техника приготовления каши или овощного пюре приведена в приложении № 4. Введение прикорма занимает около 4 нед. (табл. 8). При появлении в питании ребенка густых блюд прикорма ребенку в перерывах между кормлениями может быть предложена вода из расчета 15-20 мл/кг/сутки.

Таблица 8

Меню ребенка 6,5-7,5 мес. Техника введения второго прикорма

Время	Возраст
кормления	6,5 мес.	+1 нед.	+ 2 нед.	+ 3нед.	7,5 мес.
6ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери
10ч	Растворимая молочная каша либо 10% каша (рисовая, овсяная, гречневая) 150 мл + грудь матери	Тоже	Тоже	Тоже	Растворимая молочная каша либо 10% каша (овсяная, манная, гречневая) 150 мл + грудь матери
14ч	Грудь матери	Овощное пюре с 1-2 чайной ложки до 75 мл + грудь матери	Овощное пюре с 75 мл до 150 мл + +грудь матери	Овощное пюре 150 г + грудь матери	Овощное пюре 150 г+ + грудь матери или адаптированная смесь-250 мл
18ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери
22 ч	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери	Грудь матери

Коррекция: