Практика вскармливания детей первого года жизни (стр. 8 )

1) вода— 160 мл;

2) сок яблочный — 60 мл.

Таблица 24

Сетка питания ребенка 6 мес. на искусственном вскармливании

Что получает?	Количество, мл	Белок, г	Жир, г	Углеводы, г	Ккал
Нугрилон-2	850 мл	15,3	29,8	68,5	595
10% рисовая каша	150	5,6	8,9	24,5	205
Сливочное масло	5	-	5,0	-	36
Желток (1/4)		0,6	1,2	0,02	13
Всего	1000	22,3	40,5	96,7	836
Фактическое потребление на 1 кг массы тела		2,6	5,5	11,6	106
Потребность		2,6	5,5	12-14	110
Коэффициент корреляции		1	2	4

ОРГАНИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Несомненно, что одним из важнейших факторов, спо­собствующих оптимальному развитию ребенка, в том чис­ле и рациональному питанию, является социальная под­держка семей, имеющих детей. В этом направлении был принят ряд федеральных законов: Федеральный закон РФ «О государственных пособиях гражданам, имеющим де­тей» -ФЗ (с изменениями, внесенными Указом Президента РФ ). Одновре­менно был принят ряд постановлений Правительства РФ и писем Фонда социального страхования РФ, уточняющих размеры пособий.

Согласно этим документам из федерального бюджета при рождении ребенка родителям выплачивают единовре­менное пособие в размерерублей (2007) и ежеме­сячное пособие в размере 700 рублей до достижения ребен­ком возраста полутора лет.

В большинстве регионов Российской Федерации в до­полнение к федеральным законам приняты местные зако­ны о компенсационных выплатах семьям при рождении ребенка. Так, в Санкт-Петербурге в 2000 г. принят Закон «О компенсационных выплатах жителям Санкт-Петер­бурга в связи с рождением ребенка и уходом за ним». По этим законам при рождении ребенка проводят дополни­тельные компенсационные выплаты, а затем ежемесяч­ные выплаты семьям, имеющим детей 1-го и 2-го года жизни, доход которых на каждого члена семьи ниже про­житочного минимума. Выплаты проводят из городского бюджета.

94 Организация рационального питания

Средства поступают в безналичной форме на кредит­ную карточку «Детская», которая реализуется только в системе магазинов «Здоровый малыш» на приобретение детских продуктов питания, предметов ухода и одежды. Размер ежемесячных компенсационных выплат в Санкт-Петербурге (в период до 2005 г.) установлен в следующих размерах: 50 % прожиточного минимума для детей при рождении первого ребенка; 65 % — второго; 35 % — третье­го и последующих детей. Необходимо отметить, что разме­ры компенсационных выплат для отдельных регионов мо­гут варьировать, тем более что их величина периодически изменяется в связи с инфляцией.

Несомненно, что для организации рационального пита­ния большое значение имеют мероприятия, направленные на повышение информированности как врачей, так и ро­дителей о современных принципах и схемах правильного питания ребенка. Например, в Санкт-Петербурге с этой целью создан консультативно-методический Центр пита­ния здорового и больного ребенка. В Центре организовано рабочее место консультанта-диетолога.

Для участковых педиатров Санкт-Петербурга разра­ботана программа «Клиническая нутрициология», создан план повышения квалификации врачей первичного звена, и на постоянной основе осуществляется его реализация. Разработана учебная программа, и в учебный план педиат­рического факультета Санкт-Петербургской государствен­ной педиатрической медицинской академии включены циклы «клиническая нутрициология» и «искусственное питание» (элективный).

Для родителей регулярно выпускают брошюру «Ма­мин класс», в частности, третий номер за 2006 г. по­священ пособиям на детей в Петербурге (консультация

юриста).

Перечень организационных мероприятий на федераль­ном и региональном уровнях позволили в Санкт-Петер­бурге существенно повысить число детей, находящихся на грудном вскармливании (, 2006).

Организация естественного вскармливания

95

Питание беременной

Питание беременной женщины имеет исключительно важное значение, так как роль несбалансированного пи­тания сопоставима с ролью генетических факторов или инфекционных тератогенов. При этом серьезной задачей является ликвидация исходных дефицитов питания жен­щины, а также сбалансированный и адекватный характер питания во время беременности. Это важно, так как недо­статок не только макронутриенов (белков, жиров, углево­дов), но и минералов, микроэлементов, витаминов может нанести серьезный урон здоровью будущего ребенка пото­му, что ухудшает качество «сборки» нового детского орга­низма (, , 1998).

Почти все будущие матери имеют дефицит микронут-риентов: железа, цинка, йода, магния, фтора, селена, ви­таминов А, В, С, D, фолиевой кислоты. Особенно опасен дефицит микронутриентов на ранних сроках беременнос­ти, так как повышается вероятность врожденных пороков развиться ребенка. Недостаток фолиевой кислоты нару­шает развитие нервной трубки плода, селена — развитие сердца. Причина мегалобластической анемии беременных заключается в дефиците фолатов. Дефицит йода, железа у беременной приводит к развитию гипотиреоза, железоде-фицитной анемии детей раннего возраста. Прием витами­на Ве и фтора предупреждает разрушение зубов у матери, улучшает прогноз формирования молочных и постоянных зубов у ребенка.

Чрезвычайно важна роль кальция в питании беремен­ной. Добавление препаратов кальция и продуктов с высо­ким его содержанием снижает риск развития гипертензии и преэклампсической протеинурии беременных и способ­ствует профилактике нарушений остеогенеза плода и ре­бенка. Критическим периодом для формирования генети­чески детерминированного пика костной массы являются первые 3 года жизни ребенка и препубертатный период. Недостаток обеспечения кальцием нарушает ее оптималь-

96

Организация рационального питания

ное формирование и может служить основой остеопении и остеопороза ребенка в будущем. Оптимальная костная масса скелета плода и ребенка — лучшая защита от возраст­ных костных потерь.

Энергетическая ценность рациона беременной состав­ляет 2550 ккал (+ 350 ккал), причем потребление белка должно составлять 96 г (+ 30 г). Полный индивидуаль­ный расчет рациона труден и выполним при наличии ком­пьютерных программ. В практической деятельности ори­ентируются на индекс массы тела (Кетле). Желательно ликвидировать дефицит массы тела до наступления бере­менности.

Оптимальным для питания беременной является ис­пользование натуральных продуктов. Однако, как бы хоро­шо беременная женщина не питалась, без дополнительного введения микронутриентов (минеральных веществ и вита­минов) обязательно возникает их дефицит. Невозможность обеспечения их необходимого уровня для беременной через обычные продукты питания общепризнанна. Например, чтобы получить необходимую дозу витамина С, женщине необходимо выпивать до 3-5 л яблочного сока, достаточ­ный уровень витаминов В] и В6 обеспечивает 1 кг черного хлеба в сутки.

Другими причинами дефицита являются уменьшение общего потребления пищи, снижение энергозатрат при современном образе жизни, несбалансированность рацио­на (мало овощей, фруктов, избыток рафинированных про­дуктов), консервирование, интенсивная технологическая обработка продуктов.

Для коррекции рациона в настоящее время используют специально разработанные продукты-корректоры, несу­щие наиболее важные компоненты в сбалансированном виде. Это такие сухие питательные смеси, как «Думил-мама плюс», «Энфа-мама», «Мамины каши», «Берламин Модуляр», «Фемилак-1», «Фемилак-2» либо витаминно-минеральные комплексы («Матерна», «Витрум пренатал», «Прегнавит», «Фолибер» и т. д.).

Организация естественного вскармливания

97

Одним из современных направлений улучшения каче­ства питания беременной женщины является использова­ние пребиотиков. Пребиотики находятся в молочных про­дуктах, крупах, хлебе, луке, бобовых, чесноке, бананах и др. Пребиотики способны оказывать благоприятный эффект на весь организм в целом за счет избирательной стимуля­ции эндогенной микрофлоры, которая обладает компли-ментарностью к рецепторам оболочки кишечника данного индивидуума. Прием пребиотиков приводит к нормализа­ции микробиоценоза: увеличению бифидо-, лактобакте-рий, полноценной кишечной палочки, с сопутствующим уменьшением условно-патогенных микробов вплоть до их элиминации.

Адекватная микробиота матери необходима для воз­действия на анте - и интранатальные факторы формиро­вания нормальной микрофлоры новорожденного. По сов­ременным представлениям беременная женщина должна готовить родовые пути для новорожденного (Owen et al., 2005). Это особенно важно, так как первоначально основ­ное микробное заселение организма новорожденного про­исходит в родовых путях матери, где должны преобладать лактобациллы, бифидобактерии и энтерококки.

Например, отечественный пребиотик Эубикор содер­жит инактивированные дрожжи Saccharomyces cerevisiae (vini), пищевые волокна, аминокислоты, макро - и микро­элементы. Прием препарата беременной показан в профи­лактической дозе по 3 г 2 раза в день во втором и третьем триместрах беременности в течение 3-4 нед.

Что касается режима питания, то следует знать, что в пер­вой половине беременности рекомендуют 4-разовое, а в пос­ледние месяцы 5-6-разовое питание, желательно в одно и то же время. Используют широкий набор продуктов: мясо, рыба и морепродукты, растительные масла, орехи, нешлифован­ный рис, чернослив и т. д. Беременная должна получать до 1-2-1,5 л свободной жидкости. Важным является полный от­каз от алкоголя, сигарет, наркотиков, минимальное использо­вание кофеина, сахарозаменителей.

4 Зак. № 000

98

Организация рационального питания

Нарушения питания женщины в период планирования беременности и во время ее течения имеют значительно более высокий риск для формирования плода и здоровья ре­бенка, чем даже серьезные нарушения его питания после

рождения.

Питание кормящей матери

Питание кормящей матери является очень важным. Именно неправильное питание матери объясняет нередко встречающуюся малую биологическую ценность грудно­го вскармливания. Следует знать, что содержание белка грудного молока у лактирующей женщины поддерживает­ся гомеостатическими механизмами и мало зависит от ее рациона, а в большей степени от запасов ее собственного организма. И даже когда организм женщины не обеспечи­вается достаточным количеством белка и энергии, ребенок получает относительно полноценное питание. При лакта­ции относительно белка поддерживается устойчивый ба­ланс, он может нарушаться по содержанию жира и углево­дов и страдать при низком поступлении микронутриентов (витамины, микроэлементы). Питание матери, кормящей грудью, должно быть полноценным и разнообразным в ot-j ношении качества и количества как основных, так и мине­ральных веществ и витаминов.

С учетом среднесуточной секреции молока в объеме мл энергетическая ценность пищи должна быть повышена на ккал. Обязательной составной частью рациона кормящей должно быть молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог или творожные изделия (100-150 г), рыба или мясо (около 200 г), овощ: (600-800 г), яйца, масло, сливки, сметана (50 г), фрукты: (300-500 г), растительные жиры (25-30 г) или то же количество сельди пряного посола, крупы (100 г), хлеб (100 г) Употреблять лучше хлеб и крупу тех сортов, которые содержат цельное зерно. Это белый хлеб с отрубями, «Здоровье», «Докторский», «Цельнозерновой» и т. д.

Организация естественного вскармливания

99

Употребление продуктов, содержащих много легко­усвояемых углеводов, должно быть ограничено, так как рафинированные сахара выводят важные минеральные ве­щества. В осенне-зимний период можно использовать све­жезамороженные овощи и фрукты, консервированные соки для детского и диетического питания. Как источник мине­ральных веществ, микронутриентов, витаминов использу­ют овощи и фрукты (капусту, баклажаны, кабачки, фасоль, огурцы, помидоры, редис, репу, яблоки, сливы и т. д.).

Рекомендуют принимать пищу 5-6 раз в день за 30-40 мин до кормления ребенка. Количество жидкости, включая суп, чай, соки, молочные продукты, должно быть не менее 2 л. Для хорошей лактации матери необходим полноценный отдых, достаточный сон (8 ч ночью и 1-2 ч днем), спокойная обстановка и прогулки на свежем возду­хе, положительные эмоции. Кормящая мать не должна вы­полнять тяжелую физическую работу.

Недопустим прием алкоголя, курение кормящей матери. Это опасно из-за возможности проникновения в грудное молоко токсических и канцерогенных веществ, а также пестицидов, используемых для обработки листьев табака. И маме, и малышу не следует находиться в комнате, где ку­рят, так как пассивное курение вредно малышу.

Кормящей матери не рекомендуют использовать в пита­нии избыточное количество приправ, обладающих резким за­пахом и вкусом (чеснок, сельдерей, кинза, корица, кордамон и т. д.), поскольку они могут изменять вкус грудного молока и вызвать снижение аппетита или отказ от груди младенца.

При обычном питании кормящей женщины потреб­ность ребенка в микронутриентах удовлетворяется лишь на 20-50 %. Это важно, так как от уровня всех микронут­риентов зависит развитие мозга, интеллект ребенка в даль­нейшем, устойчивость детского организма к инфекцион­ным агентам.

Трудности с обеспечением полноценного сбалансирован­ного рациона необходимо ликвидировать, используя совре­менные продукты — корректоры питания. Это специальные

r

100

Организация рационального питания

смеси для беременных и кормящих — Энфа-мама, Думил-мама плюс, Фемилак, Млечный путь, Берламин Модуляр, а также специальные витаминные комплексы: Матерна, Прегнавит, Витрум пренатал форте, Компливит-мама и т. д.

Первое прикладывание к груди

Долгое время считалось, что важно создать щадящий режим для женщины — вызвать сон, обезболить, стимули­ровать роды, а после дать отдохнуть без ребенка, как пра­вило, 6-12 ч. Однако все эти меры существенно уменьша­ют шанс матери выкормить ребенка грудью.

Чтобы удачно начать грудное вскармливание, надо дать ребенку грудь в течение первого часа, а лучше 30 мин после рождения, когда поисковый и сосательный рефлексы ребен­ка и чувствительность к тактильной стимуляции области соска-ареолы матери — наивысшие.

Прикладывание ребенка к груди сразу после родов или в течение первых 30 мин способствует скорейшему завер­шению родов, отделению последа во время рефлекторного сокращения матки, увеличению количества молока и про­должительности лактации, формированию нормальной микрофлоры новорожденного.

При оптимальных условиях содержания ребенка после рождения (определенные температураи влажность) естест-, венный резерв энергии и воды у него достаточен до уста-| новления лактации. Малыш не нуждается в еде или питье, прежде чем мать сможет его кормить. «Догрудное» корм­ление будет только мешать установлению лактации. У не­которых женщин уже в последние месяцы беременности выделяется молозиво (сцеживать его необязательно, но и вреда это не принесет). Даже если грудь сразу после родов кажется «пустой», в ней есть несколько капель молозива. Малыш обязательно должен получить эти несколько ка­пель, так как это стимулирует лактацию, как было сказа­но выше, а также позволяет заселить желудочно-кишеч­ный тракт ребенка полезными микробами, находящимися

Организация естественного вскармливания

101

в молоке матери. Последние будут предохранять ребенка от различных кишечных инфекций. Если этого не про­изойдет, то в кишечник ребенка попадут и размножатся болезнетворные микробы, которых очень много в воздухе, на предметах обихода, руках матери и медицинского пер­сонала родильных домов.

У большинства матерей, особенно прежде кормивших грудью, при известной помощи и поддержке, правильной технике сцеживания за один-два дня вырабатывается до­статочно молока. Для того чтобы молоко появилось, ребе­нок должен сосать грудь, даже если она кажется «пустой». Иногда в родильном доме ребенка не прикладывают к гру­ди до тех пор, пока не «прибудет» молоко, что является ошибкой.

Сразу после не осложненных родов ребенок выклады­вается на живот матери. Выкладывание на живот является логическим завершением родов.

Оно может проводиться в 2 этапа.

На первом этапе ребенка выкладывают на живот мате­ри и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации и пер­вичной обработки пуповины, а также обтирания ребенка вновь возвращают на верхнюю часть живота матери. Для этого грудь и живот матери обтирают стерильными тампо­нами с физиологическим раствором. Ребенка, уложенного на живот, мать придерживает рукой, и его вместе с мате­рью прикрывают стерильной простыней либо простыней и одеялом. Постепенно проявляется поисковое поведение ребенка — сосательные движения, повороты головы, пол­зающие движения конечностей.

При первом прикладывании к груди решающее значе­ние для эффективности кормления будет иметь позиция ребенка у груди и полнота захвата ареолы. Ребенок дол­жен захватывать сосок и ареолу при энергичных движени­ях головой, приподнимающих грудь. Материнскую грудь он захватывает широко открытым ртом, подкладывая под нее опущенный язык.

102

Организация рационального питания

Находясь у материнской груди 30-45 мин после родов, пережив величайший родовой стресс, ребенок восстанав­ливает связь с прошлым. Он вновь слышит сердцебиение ^ матери, ее голос, обретает теплый дом (рис. 1).

Рис. 1. Первое прикладывание к груди. Контакт - «кожа к коже»

Контакт «кожа к коже» необходим, так как тактиль­ный анализатор является ведущим у новорожденных и получает наибольшее развитие еще в утробе матери. Он способствует усилению чувства материнства, станов­лению взаимоотношений между матерью и ребенком, обладает лактогенным эффектом и положительно ска­зывается на развитии психики и эмоциональной сферы ребенка.

Важен и «глазной» контакт. Важно, чтобы первым ли­цом, которое увидит ребенок, было лицо матери или отца. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка у груди более 2 ч нецелесообразно, он будет спать.

Техника кормления

При грудном вскармливании техника кормления и его правила имеют особое значение. Поза кормящей матери должна быть удобной, чтобы не создавать напряжения и не

Организация естественного вскармливания

103

приводить женщину к мышечному утомлению. Для этого можно использовать любые приспособления — скамеечки под ноги, подушки, подлокотники и т. д.

В первые дни после родов используют два положения матери — лежа на боку и лежа на спине, в дальнейшем она кормит в положении сидя (рис. 2) так, чтобы ребенок на­ходился в полувертикальном положении (профилактика аэрофагии). В ночное время и при невозможности кормить сидя можно кормить лежа.

Рис. 2. Позы во время кормления

При кормлении мать должна стараться не торопиться, не шуметь и не говорить слишком много. Неважно, сидит мать или лежит, главное, чтобы она находилась в расслаб­ленном положении.

Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки с мылом, обмыть грудь кипяченой водой и просу­шить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока лучше сцедить. Рука, под­держивающая малыша, должна иметь опору. Голова ре­бенка должна лежать на предплечье матери, но не на сги­бе локтя. Поддерживая ребенка за спину и плечи, мать не Должна держать голову ребенка, иначе он будет рефлек-торно откидывать ее.

Очень ответственный момент кормления — захват ма­теринского соска ртом ребенка. Захват должен быть пол­ным и глубоким настолько, чтобы сосок во рту ребенка на­ходился почти на уровне мягкого неба (рис. 3). Для такого

104 Организация рационального питания

захвата необходимо очень широкое открытие рта ребенка. Если оно получается не сразу, необходимо помочь ребен­ку, поглаживая пальцем или соском по щеке около рта или нижней губы, что вызовет рефлекторное открытие рта. Мать может помочь ребенку, если возьмет грудь в около­сосковой области и введет сосок вместе с ареолой в ротик малыша.

Рис. 3. Техника прикладывания к груди

Хороший захват обеспечивает легкость сосания, а также хорошую регуляцию дыхания, сопряженного с сосанием. Для кормящей женщины — это защита от возникновения трещин сосков.

При правильном прикладывании ребенка к груди (рис. 4).

1. Лицо ребенка обращено к груди матери, нос напротш соска.

2. Рот ребенка должен быть широко открыт, губы вы­вернуты наружу.

3. Губы и десны ребенка оказывают давление на около­сосковый кружок (ареолу).

4. Язык ребенка находится в нижней части рта, совмест­ные движения языка и нижней челюсти образуют волнообразные движения, по типу «доения». Язык можно видеть между губами и грудью.

5. Ребенок равномерно и медленно высасывает молоко, движения иногда распространяются до ушей. Замет­но и даже слышно, как он ест.

Организация естественного вскармливания 105

6. Нос и подбородок ребенка могут касаться груди, но это не мешает его свободному дыханию. Не следует фиксировать головку ребенка.

7. Кормление безболезненно, после кормления ребенок доволен и, как правило, засыпает.

Правильно _ __________________________________ Неправильно

Рис. 4. Техника грудного кормления; захват груди

Не нужно прерывать кормление через какой-то про­межуток времени или отнимать у ребенка грудь. Если он насытился, то сам прекращает сосать и отпускает грудь. Б конце кормления нужно подождать, когда ребенок от­пустит грудь. Если необходимо срочно отнять его от гру­ди, следует осторожно ввести палец в рот ребенка, чтобы прервать сосание. Иначе недовольный малыш может за­щемить сосок, что приведет к образованию трещин. Пос­ле окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1 -2 мин для отрыгивания проглоченного воздуха.

Если ребенок требует кормление чаще чем через 1,5-2 ч, то, вероятно, нарушена техника кормления, уменьшена длительность пребывания ребенка у груди.

При достаточной лактации ребенок получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление из другой.

106

Организация рационального питания

107

Однако если молока не хватает, ему предлагают вторую грудь. С нее начинают следующее кормление. Важно не прерывать кормление слишком рано — ребенок, насытив­шись, должен сам отказаться от груди. Иначе он может не­дополучать высококалорийное «заднее» молоко, которое богато жиром.

Снижают продолжительность и эффективность соса­ния такие факторы, как:

♦ ограничение времени кормления;

♦ жесткая регламентация режима — кормление по рас­писанию;

♦ нарушение техники кормления;

♦ использование сосок;

♦ допаивание ребенка.

В процессе вскармливания может возникать необходи­мость использования других, менее «традиционных» пози­ций прикладывании к груди:

Рис. 5. Прикладывание к груди с поддержкой противоположной рукой