Практика вскармливания детей первого года жизни (стр. 7 )

При производстве молочной смеси проводится количественная и качественная адаптация углеводного компонента. Количество углеводов в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. С целью адаптации углеводного компонента в смесь добавляют лактозу, декстрин-мальтозу, сахарозу. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводить содержащий ее солодовый экстракт, а также глюкозный сироп. Следует заметить, что самым физиологичным компонентом для ребенка первого полугодия жизни является углевод лактоза, который в тонкой кишке под воздействием лактазы расщепляется на глюкозу и галактозу.

Современные заменители грудного молока сбалансированы по основным минеральным веществам, микроэлементам и должны иметь невысокую осмолярность, что крайне важно для деятельности почек. Преобладающее большинство смесей содержит все незаменимые витамины и, как правило, профилактическую дозу витамина D (от 44 до 78 ME в 100 мл смеси). Энергетическая ценность смесей составляет 670-700 ккал/л.

Адаптированные молочные смеси последних поколений постоянно совершенствуются. В них добавляют олигосахариды — растворимые пищевые волокна с пребиотическими свойствами, которые способствуют росту бифидобактерий, улучшая состав кишечной микрофлоры у детей.

Ряд смесей содержит нуклеотиды — компоненты небелковой азотной фракции, укрепляющие иммунную систему, способствующие росту и развитию тонкого кишечника, обмену липидов, нормальному функционированию печени, а также способствующие адекватному формированию кишечного микробиоценоза.

Смеси с маркировкой «1» используют для вскармливания детей с рождения до 6 мес, так как они максимально учитывают потребности детей этой возрастной категории. К числу максимально адаптированных смесей относят смеси «Агу-1» (пресная и кисломолочная), «Нутрилак-1» (Россия), «Нан-1» («Нестле»), «Нутрилон-1» (Голландия), «Хумана-1» (Германия), «Сэмпер-беби-1» (Швеция), «Энфамил-1» (США), «пре-Хипп», «Хипп-1» (Австрия), «Галлия-1» (Франция) и др.

Для вскармливания детей с 6 мес. разработаны «Follow-up»- или «последующие» формулы. Их отличительная особенность — меньшая степень адаптации основы. Эти смеси производят из сухого коровьего молока (без добавления деминерализованной сыворотки) с добавлением сахарозы и крахмала, в них больше витаминов и минералов. Кроме того, содержание белка и калорийность их выше, чем в стартовых заменителях, что соответствует возросшим потребностям в пищевых веществах и энергии детей 2-го полугодия жизни.

Менее адаптированными считаются «казеиновые» формулы, где белок представлен в основном казеином. Это «Нестожен» («Нестле», Швейцария), «Семилак» (США). В остальном они соответствуют современным адаптированным смесям. К числу заменителей грудного молока прошлого поколения относят частично адаптированные смеси— «Малютка», «Малыш», «Детолакт», «Аптамил». В них не добавлена деминерализованная сыворотка, не полностью сбалансирован жировой состав, а углеводы представлены не только лактозой, но также сахарозой и крахмалом.

При выборе смесей для вскармливания здорового ребенка следует учитывать:

• степень адаптированности смеси;

• индивидуальную переносимость смеси;

• сочетание смесей (кислые смеси не должны превышать 1/2-1/3 от суточного объема питания).

Однако необходимо знать, что все приведенные выше адаптированные смеси могут быть использованы для проведения искусственного вскармливания, и не обязательно стремиться приобретать наиболее дорогие смеси. Если ребенок хорошо переносит выбранную смесь, имеет оптимальные характеристики развития, то менять смесь не рекомендуют. В табл. 18 приведены некоторые современные адаптированные молочные смеси.

Искусственное вскармливание ребенка адаптированными смесями

Искусственное вскармливание ребенка 1-го года жизни по определению ряда исследователей следует рассматривать как «метаболический стресс». При проведении искусственного вскармливания необходимо учитывать следующие моменты:

♦ для вскармливания использовать смеси в соответствии с возрастом ребенка;

♦ важным является определение суточного и разового объема питания, а также четкое соблюдение режима кормлений;

♦ число кормлений более редкое, чем при естественном вскармливании, - 6-разовое через 3,5 ч до 4 мес, затем 5-разовое. Это связано с более медленной эвакуацией смесей из желудка;

♦ не следует часто менять смеси, так же как слишком долго придерживаться одной из них, если ребенок плохо прибавляет массу тела;

♦ необходимо учитывать индивидуальную реакцию ребенка на смесь. Возможна плохая переносимость адаптированных смесей, и тогда используют «казеиновые» формулы, кисломолочные или лечебные смеси;

•при проведении искусственного вскармливания легко возникает как перекорм, так и недокорм. Чаще это происходит при вскармливании простыми смесями;

• необходим постоянный контроль питания не только по клиническим данным, но и по объему пищи и количеству пищевых ингредиентов в диете ребенка (1 раз в 2-3 нед.).

Искусственное вскармливание ребенка простыми смесями

Согласно современным представлениям, неадаптированные (простые) смеси, а также цельное молоко не следует использовать в питании детей 1-го года жизни. Однако необходимо отметить, что даже в Санкт-Петербурге, где хорошо организована служба поддержки рационального питания детей 1-го года жизни, в настоящее время около 3 % детей питаются неадаптированными молочными смесями (, 2005). Это объясняется как социальными факторами, так и, к сожалению, недостаточной подготовкой врачей-педиатров в области детской диетологии. По нашим данным, в сельских областях России количество детей, получающих при искусственном вскармливании простые смеси, существенно выше.

Следует подчеркнуть, что вскармливание простыми смесями носит «аварийный» характер, должно быть кратковременным и используется только при отсутствии адаптированных смесей, в период кризисных ситуаций. Это связано с тем, что введение простых смесей всегда вызывает отрицательное воздействие на азотистый баланс, вызывает функциональное напряжение «незрелых» почек, может провоцировать микродиапедезные кровотечения из кишечника. Тем не менее, поскольку подобные ситуации могут встречаться в практике педиатра, мы посчитали необходимым хотя бы кратко остановиться на тактике использования достаточно архаичных способов вскармливания.

В связи с тем, что ребенок получает неадаптированную смесь, и, соответственно, утилизация пищевых ингредиентов будет существенно хуже, то при назначении простых смесей меняются и потребности ребенка, прежде всего, в белке. Считают оптимальным расчет по белку 2,5-2,7 г/кг массы, жиров 6-7 г/кг, углеводов 10-12 г/кг при соотношении белков, жиров и углеводов 1:2:4. Переваривание простых смесей у малыша происходит медленнее (3,5-4 ч), поэтому кормления рекомендуют проводить реже, чем при естественном вскармливании.

Назначение простых смесей проводят в два этапа.

1. Рассчитывают объем питания (по «объемному» методу).

2. Рассчитывают необходимые для ребенка пищевые ингредиенты и в соответствии с потребностями подбирают соответствующую смесь.

В качестве примера можно привести следующую ситуацию. Ребенку 4 мес, его масса тела составляет 6700 г, вскармливается простыми смесями. Расчетный объем питания составляет 1100 г, однако ребенку в первые месяцы жизни больше 1 л питания давать не следует. Согласно потребностям ребенку необходимо: белков — 6,7х 2,7 = 18 г, жиров — 6,7x6 = 40 г, углеводов — 6,7х 10 = 67 г,

Исходя из состава простых смесей, оптимальной для данного ребенка является смесь № 3, поскольку в 1 л смеси малыш получит 22 г белка 21 г жиров, 91 г углеводов,

Простое знакомство со смесью № 3 показывает, что в ней содержится мало жиров, поэтому при вскармливании этой смесью на каждые 100,0 г смеси — добавляют 10 г 10 %-ных сливок.

То же самое относится и к смеси № 2, однако смесь № 2 фактически не используют как основное питание. Ее назначают только в виде промежуточной диеты сроком не более 2 нед. - 1 мес. Таким образом, диета для ребенка 4 мес. будет выглядеть следующим образом (табл. 19).

Таблица 19

Диета ребенка 4-х мес. на искусственном вскармливании с использованием простых смесей

Часы кормлений	Что получает
6ч	180,0 мл смесь № 3, 20 мл 10 % сливок
10ч	180,0 мл смесь № 3, 20 мл 10 % сливок
14ч	180,0 мл смесь № 3, 20 мл 10 % сливок
18ч	180,0 мл смесь № 3, 20 мл 10 % сливок
22 ч	180,0 мл смесь № 3, 20 мл 10 % сливок
Итого	Смесь № ,0 мл, сливки 10 % - 100,0 мл
Всего	Белки - 21 г, жиры - 30 г, углеводы - 85 г
На 1 кг массы	Белки - 3,1 г, жиры - 4,5 г, углеводы - 12,7 г

Коррекция:

1) витамин D2 0,0625 % масляный раствор — 1 капля 1 раз в 2 дня;

2) вода— 120 мл;

3) аскорбиновая кислота — по 15 мг 2 раза в день;

4) сульфат железа — 1 мг/кг.

Приведенный пример ясно показывает, что при использовании простых смесей обеспечить ребенка даже по основным пищевым ингредиентам не удается.

Техника искусственного вскармливания

При приготовлении смеси необходимо точное следование предложенной рецептуре приготовления с использованием предлагаемых мерных ложек, количества жидкости и т. д. и правилам гигиены.

• Смесь должна быть стерильной, кормить следует из стерильного рожка и прокипяченной соски.

При проведении искусственного вскармливания детей нужно кормить с учетом аппетита. Поэтому количество смеси в бутылочке должно быть на 20-30 мл больше требуемого.

Молочная смесь должна быть подогрета до 36-38 °С. Отверстие в соске должно быть небольшим, чтобы смесь вытекала каплями, горлышко бутылки во время сосания должно быть заполнено.

После кормления ребенка надо перевести в вертикальное положение для отрыгивания им воздуха.

Учитывая важность контакта между матерью и ребенком во время кормления, целесообразно, чтобы ребенка кормила только мать.

Общее количество смеси при проведении смешанного и искусственного вскармливания определяют по тем же правилам, что и при естественном вскармливании; кроме того, применим способ расчета по пищевым ингредиентам (по белку). Этот способ требует знания потребностей в белке ребенка на искусственном вскармливании.

При использовании адаптированных смесей потребности в основных пищевых ингредиентах соответствуют таковым при естественном вскармливании и составляют: белок - 2,2 г/кг, жир — 6,5 г/кг, углеводы — 13-14 г на килограмм массы тела ребенка. При необходимости объем питания можно корригировать с учетом динамики показателей физического развития (массы и длины тела), индивидуальной реакции на предложенную смесь и аппетита ребенка.

При проведении искусственного и смешанного (приближенного к искусственному) вскармливания более рационально кормить ребенка по режиму. Это позволяет четко контролировать объем съеденной ребенком пищи, предотвратить возможные ситуации недокорма и перекорма. Рекомендуемые часы кормлений при 6-разовом ритме питания— через 3,5 ч (время кормлений: ). Допустимы отклонения от режима в пределах получаса. Важны не столько конкретные часы кормления, сколько необходимые промежутки при кормлениях. К моменту введения прикорма дети должны находиться в режиме 5-разового кормления (22 ч).

Прикорм и коррекция искусственного вскармливания

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм вводят в те же сроки, что и на естественном вскармливании, особенно при кормлении адаптированными смесями. Однако иногда он может быть введен раньше, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Это обусловлено тем, что с искусственными смесями дети гораздо раньше получают большое количество новых чужеродных пищевых веществ с компонентами коровьего молока, растительными маслами, глюкозным сиропом и т. д. Эти белки, липиды, углеводы отличны по строению от ингредиентов женского молока, поэтому дети-искусственники гораздо раньше адаптированы к чужеродному питанию.

Первый прикорм может назначаться на 2 нед. раньше — с 4,5-5 мес. Выбор блюда первого прикорма— каша или овощное пюре — должен быть индивидуальным. Темпы и правила введения первого и последующих блюд прикорма аналогичны таковым на естественном вскармливании. Детям, находящимся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, следует придерживаться схемы введения продуктов прикорма, рекомендуемой для естественного вскармливания. Фруктовые соки назначают с 4 мес, а фруктовые пюре с 4,5 мес. По индивидуальным показаниям они могут использоваться в питании и ранее — с 1,5 и 2 мес. Желток рекомендуют давать с 6 мес, мясо с 7 мес.

При необходимости с целью коррекции по белку творог можно назначать не ранее 6-6,5 мес. с постепенным наращиванием объема с 5 г (1 чайная ложка) до 10-20 г в течение 4 нед. Затем прибавляют по 5 г в месяц, доводя количество творога к 1 году до 40-50 г. Продукт дают 2-3 раза в нед. в 4-е кормление в сочетании с кисломолочной смесью.

Кефир, другие кисломолочные продукты можно давать с 8 мес, однако и на искусственном вскармливании предпочтительнее кисломолочные адаптированные смеси, предназначенные для детей 2-го полугодия.

Коррекцию искусственного вскармливания начинают раньше, чем при естественном вскармливании в зависимости от вида используемой смеси.

При кормлении ребенка адаптированной смесью назначают воду из расчета 15-20 мл/кг с 4-6-недельного возраста. Витамин D не используют, так как 1 л адаптированной смеси содержит до 500 ME витамина D.

При кормлении неадаптированными (простыми) смесями с целью коррекции с 4-6 нед. используют:

♦ витамин D -400 МЕ/сутки (масляные растворы витамина D2);

• витамин С по 15 мг 2 раза в день либо в виде сока, начиная с 8 капель и в дальнейшем — по 10 мл х п, где п — возраст ребенка (мес);

• воду — 15-20 мл/кг/сутки с 4 нед.;

* репараты железа с 3 мес. в дозе 1 мг/кг (0,1 % раствор сульфата железа, аскорбинат железа, лактат железа и т. д.).

Варианты решения задач при проведении искусственного вскармливания

Задача 1. Ребенку 7 дней. Масса тела при рождении 3000 г. У матери врожденный порок сердца, НК ПБ стадии. Как кормить ребенка?

1. Суточный объем питания по формуле Зайцевой: 0,02(2%) х 3000 х7 = 420мл.

2. Разовый объем питания при 6-разовом кормлении: 420 : 6 = 70 мл (табл. 20).

Таблица 20 Диета ребенка 7 дней при искусственном вскармливании

Время кормлений	Что получает?	Количество пищи
6ч	Адаптированная смесь-1	70 мл
9 ч 30 мин	Адаптированная смесь-1	70 мл
13ч	Адаптированная смесь-1	70 мл
16 ч 30 мин	Адаптированная смесь-1	70 мл
20ч	Адаптированная смесь-1	70 мл
23 ч 30 мин	Адаптированная смесь-1	70 мл

Задача 2. Ребенку 2 мес. Масса г. Находится на искусственном вскармливании. Как кормить ребенка?

Суточный и разовый (на кормление) объемы питания рассчитываем одним из предложенных методов,

1. «Объемный» метод.

Требуется на сутки: 4800 х 1/мл. На одно кормление: 800 : мл.

2. «Калорийный» метод: 120 ккал х 4,8 = 576 ккал.

1 л адаптированной смеси 1 порядка, например «Нутрилон-1», имеет калорийность 670 ккал. Суточный объем, необходимый ребенку, легко рассчитать по пропорции:

1000 мл-670 ккал.

X — 576 ккал X - 859 мл. Объем одного кормления

859 : мл.

3. Расчет по пищевым ингредиентам — по белку. 2,2 г х 4,8 =10,56 г (суточная потребность в белке).

100 мл адаптированной смеси 1 порядка содержит 1,4 г белка, следовательно: 100 мл - 1,4 г. X — 10,56 г, X = 754 мл. Разовый объем питания: 754 : 6 А

= 126 мл (табл. 21, 22).

Таблица 21 Диета ребенка 2 мес. на искусственном вскармливании

Время кормлений	Что получает?	Количество
6ч	Адаптированная смесь-1 («Нутрилон-1»}	130мл
9 ч 30 мин	Адаптированная смесь-1	130 мл
13ч	Адаптированная смесь-1	130 мл
16 ч 30 мин	Адаптированная смесь-1	130 мл
20ч	Адаптированная смесь-1	130 мл
23 ч 30 мин	Адаптированная смесь-1	130 мл

Коррекция: вода кипяченая —100 мл.

Таблица 22

Сетка питания ребенка 2 мес. на искусственном вскармливании

Что получает?	Количество, мл	Белок, г	Жир, г	Углеводы, г	Ккал
«Нутрилон»-1	800	11,2	28	60	536
На 1 кг массы тела	165	2,3	5,8	12,5	112
Потребность	160	2,2	6,5	13	115
Коэффициент корреляции	-	1	3 .	6	-

Задача 3. Ребенку 6 мес. Находится на искусственном вскармливании. Родился с массой 3100 г. В настоящее время весит 8000 г. Прикорм (кашу домашнего приготовления) получает с 5 мес. Назначьте питание, оцените его достаточность.

Общий объем питания 1000 мл. Объем разового кормления 200 мл (табл. 23,24).

Таблица 23 Диета ребенка 6 мес. на искусственном вскармливании

Часы кормлений	Что получает?	Количество
6ч	«Нутрилон 2»	200 мл
10 ч	10 % рисовая каша + 5 г сливочного масла +1/4 желтка «Нутрилон 2»	150 мл 50 мл
14ч	«Нутрилон 2»	200 мл
18ч	«Нутрилон 2»	200 мл
22 ч	«Нутрилон 2»	200 мл

Коррекция: