Практика вскармливания детей первого года жизни (стр. 6 )

Полностью переводить ребенка на общий семейный стол можно с завершением формирования у него молочного прикуса. Важным условием является хорошее функционирование желудочно-кишечного тракта и отсутствие заболеваний, требующих лечебных диет.

ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Смешанное вскармливание — это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком ребенок получает молочные смеси, так как из-за возраста ему еще нельзя давать прикорм.

Дополнительное питание смесями называется докормом. При проведении смешанного вскармливания в суточном объеме питания докорм может составлять от 20 до 80 %.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от соотношения количества женского молока и смесей в суточном рационе ребенка. Если грудного молока в суточном рационе более 2/3, то эффективность такого вскармливания приближается к естественному, если менее 1/3 — такое вскармливание по эффективности приближается к искусственному.

Смешанное вскармливание назначают только тогда, когда все попытки кормить только грудью оказываются безуспешными, например, при развитии гипогалактии 2-3-й степени, необходимости продолжать учебу, работу.

Правила перевода ребенка на смешанное вскармливание

При появлении симптомов голодания (уплощение весовой кривой, беспокойство, неустойчивый стул, редкие мочеиспускания) необходимо лучше в домашней обстановке провести контрольные кормления для определения количества молока, получаемого ребенком в процессе конкретного кормления. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления, минимум 3 раза — утром, днем и вечером, а лучше в течение суток, чтобы определить фактический суточный объем молока, получаемого ребенком. Определив суточный объем питания расчетным методом и зная количество молока, получаемого от матери, можно рассчитать объем докорма.

Докорм дают после кормления грудью.

При выборе докорма преимущество остается за донорским молоком либо за адаптированной смесью в соответствии с возрастом ребенка, и лишь при их отсутствии используют неадаптированные смеси.

Небольшие порции докорма дают из чайной ложки. Если объем докорма достаточно велик, то ребенка кормят из бутылочки с соской, имеющей 3-5 мелких отверстий, или из сосок, регулирующих объем-поток.

При проведении практики смешанного вскармливания необходимо руководствоваться следующими правилами:

• даже при небольшом количестве молока у матери его необходимо сохранять как можно дольше;

• при смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее 3-х грудных кормлений, так как при более редком прикладывании к груди лактация быстро угасает;

• в каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи восполнять донорским молоком или молочными смесями;

• если в суточном объеме грудное молоко составляет 50 % и более, то грудное молоко предлагают в каждое кормление, затем до разового объема кормление до­полняют смесью;

• если в суточном объеме грудное молоко составляет менее 50 %, то его распределяют только на те кормления, когда возможно его дать;

♦ если мать не может прикладывать ребенка к груди в силу каких-либо обстоятельств, то для сохранения естественного вскармливания необходимо сцеживание молока. Необходимость сцеживания для проведения смешанного вскармливания может возникнуть при достаточном количестве молока у матери, но при необходимости продолжать учебу, работу.

По рекомендациям ВОЗ (1997 г.) сцеженное матерью грудное молоко, используемое для кормления своего ребенка, должно храниться в стерильной закрытой посуде в самом прохладном месте.

Сроки хранения:

♦ в течение 24 ч при температуре +18-20 °С в затемненном месте;

♦ около 72 ч в холодильнике при температуре +4 °С;

♦ около 4 мес. в морозильной камере при температуре -18-20°С.

При необходимости хранения и «банкирования» грудного молока возможно использование современных полипропиленовых контейнеров, гарантирующих стерильность, длительность и качество хранения в условиях бытовых морозильных камер.

Коррекция смешанного вскармливания зависит от того, к какому виду вскармливания по эффективности приближен конкретный вариант питания.

Примеры решения задач по смешанному вскармливанию

Задача 1. Мальчику 2 мес, получает грудь матери 7 раз, ночью не кормится. Родился с массой 3000 г. В 1 мес. масса г, в 2 месг. Мать отмечает, что в последнюю неделю ребенок часто плачет, жадно хватает грудь через 1,5-2 ч после кормления, хотя ранее выдерживал интервал 3-3,5 ч, стал просыпаться ночью. Стул скудный 1-2 раза в сутки, мочится 6-7 раз. При контроле питания - за сутки высосал 540 мл грудного молока. Как кормить ребенка?

Тактика врача: У ребенка клинические признаки недостаточности питания — сниженная весовая прибавка (+ 500 г за 2-й месяц), беспокойство, редкие мочеиспускания, «голодный» стул. Имея достоверные признаки недостаточности питания, необходимо оценить количество получаемого молока для выявления степени гипогалактии у матери. По «объемному» методу за сутки ребенок должен получать питание, составляющее 1/6 массы тела.

Суточный объем питания (расчетный) = = 4200: 6 = 700 мл.

Дефицит молока = 700 мл - 540 мл = 160 мл.

Это составляет 21 % от необходимой суточной потребности и соответствует гипогалактии 1 степени у матери. При этом при 6-разовом режиме кормлений на 1 кормление ребенок фактически получает в одно кормление: 540 : 6 = 90 мл.

При гипогалактии 1 степени основной задачей педиатра является сохранение и поддержка грудного вскармливания путем увеличения частоты прикладывания ребенка к груди от 6 до 8 раз, включая ночные кормления, прикладывание к обеим грудям, сцеживание остатков молока. Прикладывая ребенка к груди дополнительно 1 раз днем и 1 раз ночью, увеличивая частоту прикладываний и стимулируя лактацию, мы добиваемся того, что сохраняем труднее вскармливание и добиваемся необходимого суточного объема питания (около 720 мл) — табл. 14.

Сцеживая остатки молока, мы можем добиться увеличения объема молока в груди для кормления ребенка. Длительность этапа учащенных кормлений составляет от 3 до 7 дней.

Так как дефицит молока менее 1/3, то данное вскармливание по эффективности приближается к естественному, следовательно, осуществляем коррекцию по витамину D.

Таблица 14

Диета ребенка при гипогалактии 1 - й степени (ребенок 2 мес, масса г)

Часы кормлений	Что получает	Количество
6ч	Грудное молоко	90 мл
9ч	Грудное молоко	90 мл
12ч	Грудное молоко	90 мл
15ч	Грудное молоко	90 мл
18ч	Грудное молоко	90 мл
21 ч	Грудное молоко	90 мл
24 ч	Грудное молоко	90 мл
Ночное кормление	Грудное молоко	90 мл

Коррекция:

1) sol. Ergocalciferroii ol. 0,0625 % — 1 капля 1 раз в 2 дня;

2) глюконат кальция 5 % раствор по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Критериями успешности проводимых мероприятий будут являться следующие.

Со стороны ребенка: увеличение числа мочеиспусканий более 6 раз, удовлетворенность после кормления, способность ребенка спокойно выдерживать интервалы между кормлениями, адекватные весовые суточные прибавки.

Со стороны матери: появление остатков молока при сцеживании после кормления, чувство прилива молока, возможность возврата к прежнему режиму кормлений.

Задача 2. Мальчику 2 мес, кормится 6 раз через 3,5 ч. Масса г. Родился с массой г, длиной — 50 см. В 1 мес. масса тела — 3700 г. Мать отмечает, что в последнюю неделю ребенок часто плачет, жадно хватает грудь через 1,5-2 ч после кормления, стал просыпаться ночью. Стул зеленый 1-2 раза в сутки, мочится 5 раз. При контроле питания — за сутки высосал 420 мл молока.

Тактика врача: Суточный объем питания, необходимый ребенку, — 1/6 массы тела («объемный» метод) = 4200: 6 = 700 мл.

Дефицит молока = 700 мл - 420 мл = 280 мл. Это составляет 40 % от необходимой суточной потребности и соответствует гипогалактии 2-й степени у матери.

1 этап — увеличение частоты прикладывания ребенка к груди от 6 до 8-10 раз, включая ночные кормления, прикладывание к обеим грудям, сцеживание остатков молока.

Оптимальным и возможным при дефиците молока до 50 % является проведение мероприятий по 1 этапу и восстановление необходимого ребенку количества молока, то есть сохранение грудного вскармливания. При безуспешности проводимых мероприятий в течение 5-7 дней:

• назначение докорма донорским молоком либо адаптированной смесью 1 порядка («Агу-1», «Нутрилон-1», «Нан-1», «Энфамил-1», «Хумана-1» и т. д.) при сохранении 6-разового режима кормлений (табл. 15).

Таблица 15

Диета ребенка при гипогалактии 2-й степени (ребенок 2 мес, масса г)

Время кормлений	Что получает	Количество
6ч	Грудное молоко. Адаптированная смесь-1	70 мл 50 мл
9 ч 30 мин	Грудное молоко. Адаптированная смесь-1	70 мл 50 мл
13ч	Грудное молоко. Адаптированная смесь-1	70 мл 50 мл
16 ч 30 мин	Грудное молоко. Адаптированная смесь-1	70 мл 50 мл
20ч	Грудное молоко. Адаптированная смесь-1	70 мл 50 мл
23 ч 30 мин	Грудное молоко. Адаптированная смесь-1	70 мл 50 мл

Коррекция: sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % — 1 капля 1 раз в 3 дня.

Так как в диете ребенка появляются адаптированные смеси, богатые минеральными веществами и обогащенные витаминами, то препараты кальция не назначают. Вопрос о назначении витамина D решают индивидуально в зависимости от объема адаптированной смеси в суточном рационе (1 л адаптированной смеси содержит 400-500 ME витамина D3).

При гипогалактии 3 степени практически всегда необходим докорм. Его назначают в зависимости от конкретной ситуации, стремясь сохранить то молоко, которое может дать мать.

Задача 3. Тот же ребенок через 1 мес. после перевода его на смешанное вскармливание. За месяц прибавил 800 г, в настоящее время весит 5000 г. При контрольном вскарм­ливании у матери сохраняется 420 мл грудного молока.

Тактика врача. Суточный объем питания, необходимый ребенку, составляет 1/6 массы тела («объемный метод») и равен: 5000: 6 = 830 мл.

Дефицит молока составляет 830 мл - 420 мл = 410 мл, это составляет около 50 % от необходимой суточной потребности и соответствует гипогалактии 2 степени у матери.

Ребенку можно сохранить 6-разовое кормление, в этом случае разовый объем питания составит около 140 мл. В связи с тем, что рассчитывать на увеличение объема грудного молока у матери не приходится, то рациональней проводить чередование кормлений грудью и адаптированной смесью (табл. 16).

Таблица 16

Диета ребенка при гипогалактии 2-й степени (возраст 3 мес, масса г)

Часы кормлений	Что получает	Количество
6ч	Грудное молоко	140 мл
9 ч 30 мин	Адаптированная смесь	140 мл
13ч	Грудное молоко	140 мл
16 ч 30 мин	Адаптированная смесь	140 мл
20 ч	Грудное молоко"	140 мл
23 ч 30 мин	Адаптированная смесь'	140 мл

Коррекция: Sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % — 1 капля 1 раз в 3 дня.

* Последние два кормления можно поменять местами, чтобы ре­бенок перед сном получал грудь матери, нередко это способствует лучшему засыпанию ребенка. В дальнейшем, через 2-3 нед., ребенка можно переводить на 5-разовое питание.

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание — вскармливание ребенка молочными смесями в объеме от 80 до 100 % суточной потребности, даже при наличии факта прикладывания к груди (когда суммарное количество материнского молока не превышает 20 % за сутки).

Показаниями к искусственному вскармливанию являются абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию, указанные ранее, а также истинная (первичная) гипогалактия, социальные показания.

Одной из очень важных практических особенностей при проведении искусственного вскармливания является реальная возможность как недокорма, так и перекорма ребенка, которые чаще всего возникают при вскармливании ребенка простыми смесями.

Как показывает практика, в настоящее время наиболее часто наблюдается именно перекорм ребенка, который чаще всего связан с несоблюдением родителями правил кормления (по объему и способу разведения сухих смесей). Перекорм в первые месяцы жизни ребенка способствует образованию новых жировых клеток, что впоследствии может способствовать ожирению и развитию сахарного диабета. Особенно неблагоприятным для ребенка является избыток белка, что приводит к развитию метаболических перегрузок с азотемией, ацидозом, чрезмерной почечной экскрецией на фоне функциональной незрелости экскреторной функции почек.

Накапливается все больше данных, что высокие пищевые нагрузки в раннем детстве не только закрепляются в виде пищевых стереотипов на всю последующую жизнь, но, стимулируя скорость роста и развития, сокращают продолжительность жизни. С этих позиций некоторый недостаток пищевых нагрузок может рассматриваться как более благоприятная ситуация, чем их избыток.

Смеси, используемые

для искусственного вскармливания

Для вскармливания здоровых детей используют искусственные смеси, имитирующие состав грудного молока и вырабатываемые на основе молока сельскохозяйственных животных (коровьего, козьего).

Молочные смеси подразделяют на:

• адаптированные;

♦ неадаптированные (простые);

Каждая из этих групп представлена кислыми и пресными (сладкими) смесями.

Неадаптированные (простые) смеси - это смеси на основе коровьего молока и его разведений, не подвергшихся специальной обработке с целью изменения состава. Для приготовления простых смесей молоко разводят водой или крупяными слизистыми отварами (рисовым, гречневым, овсяным). Используют эти смеси только в «аварийных», критических ситуациях социального порядка при полном отсутствии или возможности использования адаптированных смесей.

Смесь № 2 состоит из молока и жидкости (вода, отвар) в соотношении 1:1 + 5% сахара и в критических ситуациях может быть использована в первые 2 нед. жизни ребенка.

Смесь № 3 состоит из 2 частей молока и 1 части жидкости + 5 % сахара и применяется у детей с 2 нед. до 3 мес. С 4 мес. детям дают цельное коровье молоко с 5 % сахара - смесь № 5 (табл. 17).

При приготовлении смесей на концентрированных отварах из тех же круп несколько увеличивается количество белка, углеводов и калорийность. Недостающее количество жиров в смесях № 2 и № 3 восполняют 10 % сливками из расчета 10 мл/100 мл смеси.

Таблица 17

Состав простых смесей для искусственного вскармливания детей

Назва­ние смеси	Компоненты и их количество, г/100 мл	Белки, г/100 мл	Жиры, г/100 мл	Углеводы, г/100 мл	Калорийность, ккал/100 мл
Смесь № 2 (Б-рис, Б-овес, Б-греча)	Молоко коровье 50; отвар 10% 50; сахарный сироп 5	1,8	1,6	9,3	60
Смесь №3 (В-рис, В-овес, В-греча)	Молоко коровье 67; отвар 10% 33; сахарный сироп 5	2,2	2,1	9,1	66
Смесь № 5	Молоко коровье 100; сахарный сироп 5	3,2	3,0	9,5	81

Что касается кислых смесей, то они имеют ряд преимуществ перед сладкими (пресными) смесями. Они равномернее эвакуируются из желудка, лучше перевариваются. Белковая фракция имеет меньшую антигенную активность, содержание углеводов снижается при бактериальной ферментации, накапливающаяся молочная кислота подавляет гнилостную флору в кишечнике ребенка.

Имея положительные свойства, кисломолочные смеси не лишены ряда недостатков. При вскармливании исключительно кислыми смесями нарастает потеря солей, особенно кальция, повышается выведение аммиака с мочой. А избыток кислых радикалов при определенных условиях может способствовать развитию метаболического ацидоза, повышенной бронхиальной секреции, поэтому вскармливание исключительно кислыми смесями не рекомендуют.

Смеси, предназначенные для вскармливания детей, должны быть максимально приближены по составу к женскому молоку, соответствовать пищевым потребностям и особенностям метаболизма детей 1-го года жизни. Именно эти цели преследуют современные специализированные продукты детского питания — адаптированные смеси.

Адаптированные смеси носят название «заменители грудного молока». Это сухие или жидкие молочные продукты на основе коровьего молока, в которых белковая, жировая и углеводная составляющие подвергнуты коррекции, произведено обогащение витаминами, минеральными веществами (макро - и микроэлементами) с целью приблизить их по составу к женскому молоку (приложение 6).

По степени адаптации различают:

• адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие максимально широкий спектр микронутриентов (нуклеотиды, олигосахара, таурин, карнитин и т. д.);

• адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие отдельные нутриенты;

адаптированные «казеиновые» смеси;

частично адаптированные смеси;

последующие или «Follow-up» смеси.

Адаптация белкового компонента заключается в снижении уровня белка с 2,8 до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой смеси и добавлении белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, образуют более нежный сгусток в желудке и улучшают аминокислотный состав смеси.

Процесс адаптации жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового и др.). Это позволяет существенно повысить содержание в смеси полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 (линоленовая) кислот, так как в коровьем молоке их мало. Их оптимальное содержание и соотношение обеспечивает правильное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга, зрительного анализатора. Для улучшения всасывания жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно-, диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот на клеточном уровне.