Порядок оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. (стр. 3 )

1. Клинические исследования	Общий осмотр, оценка глубины нарушения сознания, признаки раздражения мозговых оболочек, очаговая симптоматика. измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди Компьютерная томография головного мозга
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи + исследование на кетонурию Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ Анализ газового состава крови Анализ кислотно-основного состояния крови Анализ спинномозговой жидкости (при выполнении люмбальной пункции) Судебно-химическое исследование крови/мочи: -этанол -суррогаты алкоголя -опиаты -бензодиазепины -барбитураты
5. Эндоскопическая диагностика	-
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	-
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря Люмбальная пункция (при отсутствии признаков дислокационного синдрома и/или очаговой симптоматики)
9. Консультации специалистов	-невролог -нейрохирург -токсиколог (по результатам СХИ)

Дифференциальная диагностика:

- черепно-мозговая травма,

- острое нарушение мозгового кровообращения,

- отравление психотропными и седативными средствами, алкоголем и его суррогатами, наркотическими средствами,

- сахарный диабет (диабетическая кома),

- острая или декомпенсированная хроническая печеночная недостаточность,

- острая или декомпенсированная хроническая почечная недостаточность,

- постгипоксическое поражение головного мозга,

- менингит и менингоэнцефалит.

Лечебные мероприятия

1.  Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2.  Установить желудочный зонд с целью профилактики аспирационного синдрома.

3.  Приподнять головной конец на°.

4.  При появлении судорожного синдрома назначить антиконвульсанты (препараты бензодиазепинового ряда, барбитураты).

5.  При необходимости проводить коррекцию артериальной гипотензии инфузионными препаратами, глюкокортикоидами, адреномиметиками.

6.  Обеспечить респираторную поддержку инсуффляцией увлажненного кислорода катетером или маской – всем пациентам. При наличии острой дыхательной недостаточности – руководствоваться п.4 алгоритма «острая дыхательная недостаточность».

7.  Санация трахеобронхиального дерева с диагностической и лечебной целью.

8.  Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД.

9.  Антибактериальная эмпирическая терапия.

10.  Инфузионная терапия – исходя из установленного диагноза.

Синдром: общее охлаждение

Обследование пострадавших с общей холодовой травмой в судорожной и коматозной стадиях проводится по алгоритму «Нарушенное сознание и судорожный синдром» в блоке критических состояний. При исключении сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения, пострадавшие переводятся в ОАР №8.

1. Клинические исследования	Общий осмотр, оценка глубины нарушения сознания, признаки раздражения мозговых оболочек, очаговая симптоматика. измерение АД, ЦВД, Пульс, to С ректальная
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2, термометрия
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди Компьютерная томография головного мозга
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи + исследование на кетонурию Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ Анализ газового состава крови Анализ кислотно-основного состояния крови Анализ спинномозговой жидкости (при выполнении люмбальной пункции) Судебно-химическое исследование крови/мочи: -этанол -суррогаты алкоголя -опиаты -бензодиазепины -барбитураты
5. Эндоскопическая диагностика	-
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	-
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря Люмбальная пункция (при отсутствии признаков дислокационного синдрома и/или очаговой симптоматики)
9. Консультации специалистов	Невролог Нейрохирург Токсиколог (по результатам СХИ)

Дифференциальная диагностика:

- черепно-мозговая травма;

- острое нарушение мозгового кровообращения;

- отравление психотропными и седативными средствами, алкоголем и его суррогатами, наркотическими средствами;

- сахарный диабет (диабетическая кома);

- острая или декомпенсированная хроническая печеночная недостаточность;

- острая или декомпенсированная хроническая почечная недостаточность;

- постгипоксическое поражение головного мозга;

- менингит и менингоэнцефалит.

Лечебные мероприятия

1.  Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2.  Установить желудочный зонд с целью профилактики аспирационного синдрома.

3.  Приподнять головной конец на°.

4.  При появлении судорожного синдрома назначить антиконвульсанты (препараты бензодиазепинового ряда, барбитураты).

5.  При необходимости проводить коррекцию артериальной гипотензии инфузионными препаратами, глюкокортикоидами, адреномиметиками.

6.  Обеспечить респираторную поддержку инсуфляцией увлажненного кислорода катетером или маской – всем пациентам. При наличии острой дыхательной недостаточности – руководствоваться п.4 алгоритма «острая дыхательная недостаточность».

7.  Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД.

8.  Мониторинг уровня гликемии и коррекция гипогликемии.

9.  Согревание пациента от конвекционных источников тепла.

10.  Антибактериальная эмпирическая терапия (приложение 3).

11.  Инфузионная терапия подогретыми до t 39oС инфузионными растворами.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения

1. Клинические исследования	Общий осмотр, измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди УЗИ органов живота
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -мочевина -креатинин -общий белок -коагулограмма
5. Эндоскопическая диагностика	ФГДС
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	-
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря
9. Консультации специалистов	Хирург

Дифференциальная диагностика:

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

- острые эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

- варикозное расширение вен пищевода (цирроз печени, портальная гипертензия).

- синдром Мэллори-Вейс.

- опухоли пищевода и желудка.

- опухоли толстой кишки.

- язвенные колиты.

- геморрой.

Лечебные мероприятия

1.  Промыть желудок через зонд 2 литрами холодной воды.

2.  Обеспечить венозный доступ с последующей катетеризацией центральной вены и оценкой ЦВД.

3.  При наличии выраженной и стойкой гипотонии – действовать в соответствии с алгоритмом «острая сердечно-сосудистая недостаточность и гипотония неясного генеза».

4.  Гемостатическая терапия: местно – ε-аминокапроновая кислота, системно – этамзилат натрия или адроксон.

5.  При выявлении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – установить зонд Блекмора.

6.  Трансфузия эритроцитарной массы показана при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л или уровня гематокрита менее 27%.

7.  Массивная кровопотеря, сопровождающаяся явлениями геморрагического шока, является показанием к проведению респираторной терапии в соответствии с алгоритмом действий при синдроме « острая дыхательная недостаточность».

Синдром: острая дыхательная недостаточность

1. Клинические исследования	Общий осмотр, измерение АД, ЦВД, Пульс Частота дыхания, тип дыхания, симметричность при перкуссии и аускультации
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди УЗИ (при подозрении на наличие гидроторакса)
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи + исследование на кетонурию Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -амилаза -мочевина -креатинин -общий белок -К+ -Na+ -газовый состав крови -кислотно-основное состояние -лактат крови
5. Эндоскопическая диагностика	Фибробронхоскопия
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	Посев бронхиального секрета
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря Пункция плевральной полости (по показаниям)
9. Консультации специалистов	Терапевт

Дифференциальная диагностика:

- пневмония;

- обструктивный бронхит;

- ОРДС;

- кардиогенный отек легких;

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии;

- бронхиальная астма;

- туберкулез легких;

- опухоли трахеи и бронхов;

- спонтанный пневмоторакс;

- гидроторакс любой природы;

- закрытая травма груди с повреждением реберного каркаса, контузионный пульмонит;

- повреждения и заболевания спинного мозга (шейный и верхнегрудной отдел) ;

- повреждения и заболевания головного мозга;

- миастения;

Лечебные мероприятия

1.  Обеспечить проходимость дыхательных путей (изменение положения головы, тракция нижней челюсти, санация ротоглотки, введение воздуховода или интубация трахеи).

2.  Инсуффляция увлажненного кислорода через маску или носовой катетер.

3.  Обеспечить венозный доступ с последующей катетеризацией центральной вены, измерить ЦВД.

4.  Оценить состояние газообмена: при SpO2 < 91%, PaO2 < 60 мм. рт. ст., PaCO2 > 50 мм. рт. ст., терминальном типе дыхания, частоте дыханий более 30/мин или менее 8/мин на фоне инсуффляции кислорода – начать проведение искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

5.  Санация трахео-бронхиального дерева с диагностической (признаки аспирации желудочного содержимого) и лечебной целью.

6.  При признаках аспирационного синдрома, обтурации трахео-бронхиального дерева густой мокротой - лечебная бронхоскопия.

7.  При наличии очаговых инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографии начать эмпирическую антибактериальную терапию.

8.  При приступе бронхиальной астмы начать ингаляцию бронходилятаторов (беротек, аналоги, адреномиметики).

9.  При наличии бронхообструктивного синдрома парэнтерально ввести 240 мг эуфиллина, 90 мг преднизолона.

10.  При подтвержденной тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ЭХО-КГ, СКТ) назначить бронходилятаторы (эуфиллин в дозе 240 мг), гепарин 10 тыс. ед., начать тромболитическую терапию (стрептокиназа 250 – 500 тыс. ед. за 15 – 20 мин или алтеплаза 10 мг в течение 1 – 2 мин).

Синдром: острая сердечно-сосудистая недостаточность и гипотензия неясного генеза

1. Клинические исследования	Общий осмотр, измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди УЗИ органов живота (по показаниям)
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи + исследование на кетонурию Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ -газовый состав крови -кислотно-основной состав -лактат крови -коагулограмма + содержание D-димеров -КФК -тропонин (по показаниям)
5. Эндоскопическая диагностика	-
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	-
8. Диагностические манипуляции	Катетеризация мочевого пузыря
9. Консультации специалистов	Терапевт Кардиолог

Дифференциальная диагностика:

- острая кровопотеря;

- гиповолемия в результате дегидратации (эксикоз) ;

- острый инфаркт миокарда;

- аритмогенный коллапс;

- септический (эндотоксиновый) шок;

- анафилактоидная реакция на введение препаратов;

- декомпенсация хронической сердечной недостаточности;

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии;

- диабетический кетоацидоз;

- печеночная недостаточность;

- повреждения ствола головного мозга;

- передозировка или отравление гипотензивными препаратами (экзотоксиновый шок) ;

- спинальная травма (шейный и верхнегрудной отделы позвоночника) ;

- острая надпочечниковая недостаточность.

Лечебные мероприятия

1.  Катетеризация периферической вены, начало инфузионной терапии.

2.  Для дифференциации причины гипотонии провести нагрузочную пробу быстрой инфузией 500 мл натрийсодержащего кристаллоидного раствора.

3.  Катететеризация центральной вены, измерение ЦВД.

4.  При ЦВД< 6 см. вод. ст. продолжить инфузию натрийсодержащих кристаллоидных препаратов, при отсутствии эффекта от п.2 и сохраняющемся низком ЦВД (< 6 см. вод. ст.) – инфузия 500 мл синтетического коллоидного плазмозаменителя.

5.  При неэффективности терапии (п. п.2, 4) - начать введение адреномиметиков (дофамин в β – адреномиметических дозах, при неэффективности – увеличение дозы, назначение фенилэфрина).

6.  При отсутствии противопоказаний ввести в/в глюкокортикоиды: струйно преднизолон 90 – 150 мг, или капельно гидрокортизон 125-250 мг.

7.  При ЦВД, превышающем 15 см. вод. ст., ограничить темп и объем инфузионной программы, ограничиваясь назначением глюкозо-электролитных смесей, глюкокортикоидов, адреномиметиков в β – адреномиметических дозах.

8.  При повышении систолического АД до 100 мм. рт. ст. и более, ЦВД, превышающем 15 см. вод. ст., признаках развития отека легких – парентерально ввести 40 мг фуросемида, 250 мг. гидрокортизона капельно.

9.  При развитии аритмогенного коллапса – назначить кордарон 300 мг внутривенно капельно.

10.  Обеспечить проходимость дыхательных путей и проводить инсуффляцию увлажненного кислорода всем пациентам.

11. Оценить состояние газообмена: при SpO2 < 91%, PaO2 < 60 мм. рт. ст., PaCO2 > 50 мм. рт. ст., терминальном типе дыхания, частоте дыханий более 30/мин или менее 8/мин. на фоне инсуффляции кислорода – начать проведение искусственной или вспомогательной вентиляции легких в режимах, позволяющих обеспечить адекватный газообмен (PaO2 > 70 мм. рт. ст., PaCO2 < 45 мм. рт. ст.).

Синдром олигурии (анурии)

1. Клинические исследования	Общий осмотр, измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди УЗИ органов живота (с оценкой состояния ЧЛС)
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -амилаза -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ -газовый состав крови -кислотно-основной состав
5. Эндоскопическая диагностика	-
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	Посев мочи
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря
9. Консультации специалистов	Терапевт Уролог Эфферентолог

Дифференциальная диагностика с поиском преренальной, ренальной или постренальной причины олигурии (анурии):

- диабетическая нефропатия;

- острый канальцевый некроз токсической природы (в т. ч. – краш-синдром) ;

- гемолиз любой природы (в т. ч. переливание несовместимой крови) ;

- пиелонефрит;

- скрытая гипоксическая гипоксия (острая дыхательная недостаточность) ;

- острый и хронический гломерулонефрит;

- первично-сморщенная почка;

- поликистоз почек;

- печеночно-почечная недостаточность;

- гиповолемия.

Лечебные мероприятия

1. Катетеризация периферической вены, начало инфузионной терапии.

2.  Провести нагрузочную пробу быстрой инфузией 500 мл натрийсодержащего кристаллоидного раствора.

3.  Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД.

4.  При содержании калия в венозной крови более 6,5 ммоль/л или при любом уровне гиперкалиемии, сопровождающемся аритмическими проявлениями, ввести 10 мл. 10% р-ра CaCl2 .

5.  При появлении признаков острой дыхательной недостаточности действовать в соответствии с алгоритмом действий при синдроме «острая дыхательная недостаточность».