Порядок оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. (стр. 5 )

Приложение 6

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

1.  Сепсис — синдром системной воспалительной реакции, развивающийся в ответ на инвазию микроорганизмов. Диагноз сепсиса выставляется при наличии очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа:

•  гипертермия > 38о С или гипотермия < 36о С,

•  тахикардия более 90 в минуту,

•  тахипноэ более 20 в минуту или PaO2 < 32 мм. рт. ст.,

•  лейкоцитоз > 12 тыс./мл или лейкопения < 4 тыс./мл или число незрелых форм лейкоцитов более 10%.

2.  Тяжелый сепсис — сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Формализованная оценка органной дисфункции производится по шкале SOFA (приложение 5).

3.  Септический шок — сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией ниже 90 мм. рт. ст, не компенсирующейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения симпатомиметиков.

Приложение 7

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ,

СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ

Шок определяется как тканевая гипоперфузия (гипотензия, некупируемая волемической нагрузкой, или лактат крови более 4 ммоль/л).

Лечение должно быть начато немедленно после выявления гипоперфузии.

Основным направлением в течение первых 6 часов интенсивной терапии должно быть достижение следующих целей:

• ЦВД - 8-12 мм. рт. ст.

• СрАД≥ 65 мм. рт. ст.

• Диурез > 0.5 мл/кг/час

• Центральная венозная сатурация (из ВПВ) ≥70%. Или сатурация смешанной венозной крови≥ 65%.

Если через 6 часов центральная венозная сатурация или сатурация смешанной венозной крови не достигает 70% или 65% соответственно при достижении цели ЦВД - произвести трансфузию эритроцитов для достижения Ht ≥ 30% и/или назначить добутамин в возрастающей дозировке максимум до 20 мкг/кг/мин.

Диагностика.

По возможности получить пробы для микробиологического исследования до начала антибактериальной терапии, если получение этих проб не обуславливает значительную задержку в назначении антибиотиков.

Для оптимизации идентификации возбудителя необходимо, по крайней мере, два посева, полученных до начала использования антибиотиков: как минимум один забор крови, полученный методом перкутанной пункции и как минимум один, полученный из сосудистых катетеров (кроме установленных менее 48 часов назад).

Пробы других биологических жидкостей, которые потенциально могут содержать возбудитель, так же должны быть получены до применения антибиотиков, если их получение не приводит к задержке назначения антибиотиков.

Антибактериальная терапия.

Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато так рано, как это возможно и обязательно - в течение первого часа в случае распознанного септического шока или тяжелого сепсиса без септического шока.

Микробиологические пробы должны быть взяты до начала антибактериальной терапии, но их забор не должен приводить к задержке применения антибиотиков.

Если присутствующие клинические синдромы обусловлены неинфекционной причиной, решить вопрос о прекращении антибактериальной терапии.

Контроль источника инфекции.

При наличии сосудистых катетеров в качестве возможного источника тяжелого сепсиса и септического шока рекомендуется их удалять после установки новых сосудистых катетеров.

Инфузионная терапия.

Проводить инфузию с применением либо естественных/синтетических коллоидов, либо кристаллоидов, и продолжать до тех пор, пока наблюдается гемодинамическое улучшение (АД, ЧСС, темп диуреза).

Начальной целью инфузии является ЦВД ≥ 8 мм. рт. ст. (12 мм. рт. ст. при проведении ИВЛ). Часто инфузия необходима и в дальнейшем.

У пациентов с подозрением на гиповолемию следует начинать инфузию со скоростью≥1000 мл. кристаллоидов или мл. коллоидов за 30 минут. Более быстрая скорость введения и большие объемы жидкости могут быть необходимы у пациентов с сепсис-индуцированной гипоперфузией (септическим шоком)

Рекомендуется значительно уменьшить скорость инфузии, когда увеличение преднагрузки сердца (ЦВД или ДЗЛА) не приводит к гединамическому улучшению (возрастанию СВ).

Инотропная поддержка.

Основной задачей при использовании вазопрессоров является поддержание уровня среднего АД (СрАД) ≥65 мм. рт. ст.

Препаратами выбора являются норадреналин либо дофамин, как вазопрессор начального выбора для коррекции гипотензии у пациентов с септическим шоком (введение в центральный катетер по возможности ранее). Вазопрессин может быть добавлен к норадреналину в дозе 0.03 единицы в минуту для усиления эффекта.

Адреналин должен использоваться как первый альтернативный препарат у пациентов с септическим шоком при плохом ответе на норадреналин или дофамин.

Не применять низкие дозы дофамина для защиты почек или стимуляции диуреза.

По возможности всем пациентам, получающим инотропную поддержку, как можно ранее установить артериальный катетер, если этот вид мониторинга доступен.

При наличии дисфункции миокарда, определенной по сердечному выбросу, непропорционально (в меньшей степени) возрастающему согласно увеличению преднагрузки (ЦВД или ДЗЛА), решить вопрос об использовании добутамина.

Кортикостероиды.

Внутривенное введение гидрокортизона возможно только взрослым пациентам с септическим шоком после того, как был подтверждено, что артериальное давление недостаточно повышается на инфузию и введение вазопрессоров.

Не использовать дексаметазон, если доступен гидрокортизон.

Стероиды должны отменяться при прекращении использования вазопрессоров.

Дозы кортикостероидов, превышающие 300 мг гидрокортизона (и аналогичные) не должны использоваться с целью лечения септического шока.

Кортикостероиды не должны применяться для лечения пациентов с сепсисом без септического шока. Однако, использование кортикостероидов возможно, если они необходимы для лечения эндокринной или другой патологии.

Препараты крови.

После устранения тканевой гипоперфузии и отсутствии дополнительных обстаятельств (таких, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение, синие пороки сердца или лактат-ацидоз), показанием для трансфузии эритроцитов является снижение гемоглобина менее 70 г/л (целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л) у взрослых.

Не использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с тяжелым сепсисом. Однако, он может использоваться при наличии других показаний, таких как нарушение продукции эритроцитов, вызванное почечной недостаточностью.

СЗП не должна применяться для коррекции лабораторных показателей при отсутствии кровотечения или планируемого инвазивного вмешательства.

Рекомендовано не использовать антитромбин для лечения тяжелого сепсиса и септического шока.

У пациентов с тяжелым сепсисом трансфузию тромбоцитов проводить при снижении уровня тромбоцитов менее 5 х 109/л (<5000/мм^3).

Трансфузия тромбоцитов может быть проведена при их уровне 5-30 х 10^9/л (/мм^3) и высоком риске кровотечения.

Уровень тромбоцитов более 50 х 10^9/л /мм^3) обычно требуется для проведения операций или инвазивных процедур.

Приложение 8

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С ОЖОГАМИ КОЖИ

1. Клинические исследования	Общий осмотр, оценка тяжести поражения кожных покровов, оценка глубины нарушения сознания, выраженности нарушения кровообращения (шкала Spronk) и дыхания
2. Мониторинг	АД, ЦВД, электрокардиоскопия, t в подмышечной впадине, ректальная, SpO2, почасовой диурез
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови (Hb, Ht – каждые 12 часов) Клинический анализ мочи Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -мочевина -креатинин -общий белок, альбумин К+ Na+ Анализ газового состава артериальной и венозной крови (SatО2 смешанной венозной крови – каждые 12 часов) Анализ кислотно-основного состояния крови Анализ на RW, гепатит В, С, форма 50
5. Эндоскопическая диагностика	ФБС (при подозрении на поражение дыхательных путей)
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Манипуляции	Катетеризация периферической и/ или центральной вены. Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря

Лечебные мероприятия.

1.  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. При острой дыхательной недостаточности интубация трахеи, ИВЛ.

2.  Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД.

3.  Обезболивание, седация

4.  Катетеризация мочевого пузыря, контроль почасового диуреза.

5.  Установка желудочного зонда, промывание, декомпрессия желудка, энтеральная терапия (приложение ).

6.  Согревание пациента.

7.  Инфузионная терапия в соответствии с протоколом инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока.

Приложение 9

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

Для оценки тяжести и прогнозирования исхода травмы используют индекс Франка, который рассчитывают по формуле: ИФ=ППО+ПГО·× 3, где:

ИФ – индекс Франка, ППО – площадь поверхностных ожогов, ПГО – площадь глубоких ожогов.

9.1.  Прогнозирование степени тяжести ожогового шока и исхода травмы по индексу Франка (, , 1986)

Степень тяжести ожогового шока	Индекс Франка без поражения органов дыхания	Индекс Франка при поражении органов дыхания
I легкий шок	30–70	20–55
II тяжелый шок	71–130	56–100
III крайне тяжелый шок	более 130	более100

Примечание: индекс Франка меньше 30 – прогноз благоприятный, 31-60 – относительно благоприятный, 60-90 – сомнительный, более 90 – неблагоприятный. При расчете ИТТ у пострадавших с поражением дыхательных путей дополнительно прибавляют +15 ед. – ИТ Ι ст. тяжести, +30 ед. – ИТ ΙΙ ст. тяжести, +45 ед – ИТ ΙΙΙ ст. тяжести.

9.2.  Оценка тяжести комбинированной термической травмы

Для прогностической оценки тяжести комбинированной термической травмы рассчитывается величина «Y» – прогноз для жизни по формуле:

Y=1,128-0,0159´В-0,0014´S1-0,03·S2+Kn, где:

В – возраст пострадавшего (полных лет);

S 1 – площадь поверхностных ожогов, (%);

S 2 – площадь глубоких ожогов, (%);

n – степень тяжести ингаляционной травмы;

К – коэффициент, соответствующий степени тяжести ингаляционной травмы. При n=0, К=0,87; n=I ст., К=0,36; n=II ст., К=0,55; n=III ст., К=-0,44.

При Y>0,5 – прогноз благоприятный, при -0,5<Y<0,5 – сомнительный, при Y<-0,5 – неблагоприятный.

9.3.  Интегральная клиническая шкала для диагностики шока

(Spronk P. E. et al., 2004)

Параметры для оценки	Балл
Гемодинамические переменные Частота пульса >100 уд/мин или САД<50 мм рт. ст. и ЦВД <2 или >15 см вод. ст. или СИ<2,2 л/мин/м2	2
Периферическое кровообращение «Пятнистая» кожа или tс-tр разница > 5 °С или симптом «белого пятна» более 3 сек. сглаженность периферического капиллярного рельефа	2
Системные маркеры тканевой оксигенации лактат>4ммоль/л или SvO2<60%	1
Органная дисфункция* Диурез < 0,5 мл/кг/ч Нарушение ментального статуса	1 1

Примечание: баллы суммируются, 2 и более балла свидетельствует о развитии шока. Оценка в динамике (через 12, 24, 36, 48 часов)

Приложение 10

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

Определение и классификация ингаляционной травмы.

Под ингаляционной травмой следует понимать повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения.

Ингаляционная травма делится:

По локализации:

поражение верхних дыхательных путей:

- без поражения гортани (полость носа, глотка);

- с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно);

- поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные).

По этиологии:

- термическое (термоингаляционное поражение дыхательных путей),

- токсико-химическое поражение (продуктами горения)

- термохимические поражения дыхательных путей.

Фибробронхоскопия является обязательным методом диагностики ингаляционной травмы и при выявлении косвенных клинических признаков поражения дыхательных путей должна выполняться в первые часы после поступления в стационар.

Показаниями для выполнения фибробронхоскопии являются:

·  анамнестические данные (нахождение в очаге пожара или в задымленном помещении);

·  жалобы на затруднение дыхания, кашель, или ощущения «комка» в горле, изменение или отсутствие голоса;

·  данные осмотра (нарушение сознания, не связанное с заболеванием и травмой ЦНС, локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, опаление ресниц, бровей, волосков в носовых ходах, копоть в носовых ходах и ротоглотке, копоть в мокроте);

·  аускультативная картина бронхообструкции;

·  респираторный ацидоз, гипоксемия по лабораторным данным.

Методика выполнения ФБС.

Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) выполняется в помещении, оснащенном дыхательной аппаратурой и централизованной подачей медицинских газов (кислорода). ФБС проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании либо с ИВЛ в зависимости от выраженности явлений дыхательной недостаточности.

Для местной анестезии слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей используется 2% раствор лидокаина в количестве 10-15 мл (не более 400 мг на процедуру). Премедикация включает в себя атропин (0,5 мг) внутривенно, сибазон 5-10 мг внутривенно (по показаниям).

Фибробронхоскоп вводится трансназально (при широких носовых ходах) или трансорально (с загубником), если провести эндоскоп через носовой ход не представляется возможным.

При бронхоскопии под местной анестезией предварительно проводится ингаляция увлажненного кислорода в течение 10-15 минут. Фибробронхоскопия выполняется при постоянном мониторинге насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). При выявлении у пострадавшего ожога верхних дыхательных путей с поражением гортани, поражения дыхательных путей продуктами горения III степени, либо появлении признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания более 30, снижение сатурации менее 90%) процедура должна быть прекращена. Вопрос о дальнейшем выполнении фибробронхоскопии на фоне ИВЛ решается совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Эндоскопические критерии тяжести поражения слизистой оболочки дыхательных путей:

- легкая степень (I) – умеренная гиперемия, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, небольшое количество слизистого секрета;

- средняя степень (II) – гиперемия и отек слизистой, большое количество копоти в просвете бронхов и единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах, большое количество бронхиального секрета с примесью копоти;

- тяжелая степень (III) – выраженные гиперемия и отек слизистой, слизистая рыхлая, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть, обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка. В бронхиальном секрете – большое количество примеси копоти.

Показания к интубации трахеи и ИВЛ у пострадавших с ингаляционной травмой. Абсолютными показаниями для интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) тяжелообожженным являются:

·  признаки дыхательной недостаточности,

·  отсутствие сознания.

Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена, диктует необходимость выделения показаний для превентивной интубации трахеи и ИВЛ у пострадавших с ингаляционной травмой:

· ожоги кожи III ст. >40% п. т.;

· локализация ожогов III ст. на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;

· угнетение сознания по шкале ком < 8 баллов;

· ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани;

· поражение продуктами горения дыхательных путей крайне тяжелой степени.

ингаляции (небулайзерная терапия).

Пострадавшим с ингаляционной травмой показаны ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол, 0,1% р-р адреналина) каждые 2-4 часа до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений;

муколитиков (ацетилцистеин 20% - 3 мл) каждые 4 часа чередующиеся с ингаляцией гепарина (5000 единиц на 3 мл физиологического раствора) под контролем времени свертывания крови. Длительность лечения до 7 суток.

Антибактериальная терапия при ингаляционной травме. Рекомендовано проведение целенаправленной антибактериальной терапии при развитии инфекционных осложнений органов дыхания. При прогрессировании инфекционного процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии, основанной на данных эпидемиологического мониторинга лечебного подразделения. Рекомендаций по профилактическому назначению антибактериальных препаратов при ингаляционной травме, основанных на достаточной доказательной базе не разработано.

Глюкокортикоиды. Показано использование «малых» доз глюкокортикоидов (300 мг/сутки гидрокортизона или метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки в течение 5-7 суток) только при развитии ОРДС.

Приложение 11

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ОЖОГОВОГО ШОКА

Абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии являются ожоги кожи на площади более 20% поверхности тела.

Объем инфузионной терапии рассчитывается по формуле: 4 мл×кг массы тела × % площади повреждения. Объём инфузионной терапии у обожжённых с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать на 20%-30% от расчётного или на 2 мл/% ожоговых ран/кг массы тела, добиваясь устойчивого темпа диуреза (не менее 0,5-1 мл/кг/час).

Состав инфузионно-трансфузионной терапии. Первые 8 ч вводится: р-р Рингера-лактата - 50% от расчетного объема. В последующие 16 ч вводятся оставшиеся 50% расчетного объема (кристаллоиды, 5% глюкоза – 2000 мл, синтетические и нативные коллоиды.

Синтетические и нативные коллоиды вводятся не ранее чем через 12 часов после начала инфузионной терапии. Синтетические коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированных крахмалов (400-800 мл) вводятся со скоростью 2 мл/кг/ч.

Из нативных коллоидов используются - 10% или 20% раствор альбумина, СЗП. Нативные коллоиды вводятся инфузоматом в течение 12 часов. Скорость введения 10% альбумина при ожогах на площади: 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; - 61% и более – 50 мл/ч. СЗП вводится со скоростью 2 мл/кг/ч.

Объем инфузионной терапии на 2 и 3 сутки после травмы соответствует половине расчетного объема, вводимого в первые сутки. При этом 30-40% от вводимого объема жидкости должны составлять коллоидные растворы, предпочтительно нативные (альбумин, СЗП). Объем инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации смешанной венозной крови.

Критериями адекватности инфузионной терапии являются:

- восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5-1 мл/кг/час;

- ЦВД 6-8 мм рт. ст.;

- АД среднее более 70 мм рт. ст.;

- ScvO2 более 65%.

Приложение 12

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ВЕЩЕСТВОМ НЕЙРОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

1. Клинические исследования	Общий осмотр, оценка глубины нарушения сознания, признаки раздражения мозговых оболочек, очаговая симптоматика. измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди Компьютерная томография головного мозга
4. Лабораторная и инструментальная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи исследование на кетонурию Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ Анализ газового состава крови Анализ кислотно-основного состояния крови Анализ спинномозговой жидкости (при выполнении люмбальной пункции) Расширенное химико-токсикологическое исследование крови/мочи: -этанол -металол -этиленгликоль -высшие спирты -опиаты -метадон -бензодиазепины -барбитураты -нейролептики -антидепрессанты - другие химические вещества, действующие преимущественно на ЦНС - УЗИ органов брюшной полости
5. Эндоскопическая диагностика	При указании на аспирацию желудочным содержимым или желудочно-кишечное кровотечение
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Диагностические манипуляции	Катетеризация мочевого пузыря Люмбальная пункция (при отсутствии признаков дислокационного синдрома и/или очаговой симптоматики)
8. Консультации специалистов	Невролог Нейрохирург

Дифференциальная диагностика:

- черепно-мозговая травма,

- острое нарушение мозгового кровообращения,

- сахарный диабет (диабетическая кома),

- острая или декомпенсированная хроническая печеночная недостаточность,

- острая или декомпенсированная хроническая почечная недостаточность,

- постгипоксическое поражение головного мозга,

- менингит и менингоэнцефалит.

Лечебные мероприятия.

1.  Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2.  Зондовое промывание желудка с последующей постановкой желудочного зонда с целью профилактики аспирационного синдрома.

3.  Приподнять головной конец на°.

4.  При необходимости проводить коррекцию артериальной гипотензии инфузионными препаратами, глюкокортикоидами, адреномиметиками.

5.  Обеспечить респираторную поддержку инсуффляцией увлажненного кислорода катетером или маской – всем пациентам. При наличии острой дыхательной недостаточности – ИВЛ.

6.  Санация трахеобронхиального дерева с диагностической и лечебной целью.

7.  Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД.

8.  Антибактериальная эмпирическая терапия.

Приложение 13

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ В ОРИТ № 1

(По нозологическим формам)

1.  Острый инфаркт миокарда (или любой острый коронарный синдром):

а) Q-инфаркт: неосложненное течение – до 5 суток,

осложненное течение – более 5 суток.

б) Не-Q-инфаркт миокарда: неосложненное течение – до 3 суток,

осложненное течение – более 3 суток.

в) любой эпизод ангинозных болей в покое с впервые появившейся ПБЛНПГ в течение последних 5 суток или выявленный высокий уровень маркеров повреждения миокарда в ОЭМП.

2.  Нестабильная стенокардия:

а) прогрессирующая стенокардия напряжения в течение не более 2-х недель, не менее чем до III Ф. К.. по канадской классификации;

б) впервые возникшая стенокардия напряжения в течение не более 2-х недель с последним болевым эпизодом в покое в последние сутки и/или загрудинными болями при минимальной физической нагрузке;

в) впервые возникшая стенокардия покоя при наличии последнего эпизода не более чем за 48 ч до госпитализации, при длительности болей более 15 минут.

3.  Нарушения сердечного ритма и проводимости:

а) пароксизмальная и хроническая форма фибрилляции предсердий, а также пароксизмальные суправентрикулярные, узловые, реципрокные тахикардии, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой (уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст.), явлениями вторичной стенокардии, острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН);

б) пароксизмальные брадиаритмии любой этиологии с ЧСЖ менее 40 в минуту и/или приступами МЭС, пресинкопальными состояниями, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой (уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст.).

в) хронические брадиаритмии любой этиологии появлением в течение предшествующих 2-х суток приступов МЭС и/или клинически значимого ухудшения мозгового кровообращения;

г) желудочковая экстрасистолия не ниже IV ф. к. по Лауну, при исходно имеющейся органической патологии миокарда, если она (экстрасистолия) явилась причиной госпитализации;

д) желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (в т. ч. купированная на д/э).

4.  Гипертонический криз с явлениями продуктивной неврологической симптоматики и/или ОЛЖН.

5.  Подозрение на ТЭЛА. При наличии у больного сочетания признаков: тахикардия, гипотония, пароксизмальная одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье.

6.  Бронхиальная астма или ХОБЛ – статус 1 и выше*.

7.  Пневмония с ДН II, III и/или явлениями инфекционно-токсического шока*. Кроме того, пневмонии с лейкопенией (менее 4х109), пневмонии с поражением нескольких долей.

8.  Сахарный диабет любого типа с клиническими и/или лабораторными признаками кетоацидоза, а также при наличии некомпенсированного гипогликемического состояния*.

9.  Инфекционный эндокардит:

а) вторичный – при исходно подтвержденной патологии клапанного аппарата, сопровождающийся лихорадкой, прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или имеющий нестабильную гемодинамику (уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст.);

б) первичный – при отсутствии данных за хирургические осложнения, сопровождающийся лихорадкой, прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или имеющий нестабильную гемодинамику (уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст.).

10.  Почечная недостаточность острая ренальная и преренальная на фоне*: а) острого и хронического гломерулонефрита, б) хронического пиелонефрита, в) амилоидоза, г) диабетической нефропатии, д) токсическая нефропатия эндогенного происхождения (например, на фоне пневмонии), е) наличие систолического АД менее 80, не связанного с какой-либо хирургической патологией.

Приложение 14

Этапы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС)

I этап «Скорая и неотложная помощь»

Максимально быстро (в течение 15 мин):

1. Оценка клинической картины.

2. ЭКГ в 12 отведениях.

3. Физикальный осмотр (пульс, АД, наличие застойных явлений в легких).

4. При подозрении на ОКС – тест – полоска на тропонин.