5. Лечение:
А. Аспирин в нагрузочной дозе 250-325 мг – дать пациенту разжевать;
Б. Клопидогрель в нагрузочной дозе мг внутрь;
В. Нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат сублингвально в виде спрея или таблетки);
Г. Обезболивание наркотическими/ненаркотическими анальгетиками;
Д. Гепарин 60 ед/кг веса, но не более 4000 ЕД внутривенно;
Е. Бета блокаторы при отсутствиипротивопоказаний;
Ж. Кислород;
В случае, если пациент находится в «терапевтическом окне» (0-2 часа от начала болей),скорая/неотложная помощь срочно госпитализирует больного в ближайший стационар с рентгенангиооперационной, предварительно проинформировав ангиохирургов или ответственного по ОЭМП по телефону).
При отсутствии такой возможности и наличии препарата – проведение системного тромболизиса на месте (препарат выбора – метализе) с последующей госпитализацией в отделение кардиореанимации ближайшего стационара (максимальная готовность к проведению дефибрилляции!).
II этап
Отделение экстренной медицинской помощи института
При поступлении пациента с очевидными клиническими и ЭКГ-признаками ОКС после подтверждения их ответственным дежурным и/или врачом экстренной помощи – немедленная госпитализация в ОРИТ 1, минуя отделение экстренной медицинской помощи.
В случае необходимости дифференциальной диагностики – действия по пунктам 1-5 первого этапа в блоке критических состояний с оценкой риска и последующей госпитализацией больного в ОРИТ №1 или профильное отделение.
III этап
ОРИТ №1
1. После верификации диагноза ОКС, если пациент находится в «терапевтическом окне» (0-3 часа), решение вопроса о способе срочной реперфузии миокарда – ангиокоронарография с последующей коронароангиопластикой/аортокоронарным шунтированием или системная тромболитическая терапия.
Назначение антикоагулянтов (гепарин в виде инфузии под контролем АЧТВ или низкомолекулярные гепарины или арикстра), двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель/тикагрелор/прасугрель), бетаблокаторов, ингибиторов АПФ/антагонистов рецепторов к ангиотензину II, статинов (препарат выбора – аторвастатин).
2. Лабораторная диагностика – коагулограмма – 2 (АЧТВ 1 раз в сутки при терапии гепарином, в случае корректировки дозы до 5 раз в сутки), общеклинический анализ крови – 2, анализ мочи – 2, биохимический анализ с определением электролитов, глюкозы, общего белка, КФК+КФК МВ, тропонина, КОС – 3 раза, билирубина, трансаминаз, креатинина, липидограммы, СРБ – 1 раз, RW, определение группы крови – 1 раз.
3. ЭКГ – ежедневно, прикроватное мониторирование – 1-е сутки, далее – по показаниям (при наличии клинически значимых нарушений ритма и проводимости), ЭХО КГ – 1 раз).
4. Ориентировочные сроки лечения ОКС в ОРИТ № 1:
Нестабильная стенокардия – до стабилизации;
Неосложненные ИМ;
Не Q – 3;
Q – 5;
При осложненном течении – до разрешения осложнений.
Приложение 15
15.1. Общая тактика при остром коронарном синдроме
 |
 |  |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| |
*Во всех случаях ИМ необходимо стремиться к проведению ЧКВ в пределах 90 мин от первого контакта медиков с пациентом.
15.2. Медикаментозная терапия
1) Обезболивание
Рекомендации ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST |
Класс рекомендаций I |
Стратегией выбора при обезболивании пациентов с ИМ с подъемом ST является назначение морфина сульфата внутривенно (2-4 мг в качестве первой дозы и по 2-8 мг каждые 5-15 мин) (уровень доказательности С) |
Пациенты, постоянно принимающие ЦОГ-2 селективные или неселективные НПВП (кроме аспирина), при развитии ИМ с подъемом ST должны немедленно прекратить прием этих препаратов в связи с повышением риска смерти, повторного ИМ, гипертензии, СН и разрыва миокарда, ассоциированных с использованием НПВП у этой категории больных (уровень доказательности С) |
Класс рекомендаций III |
Все ЦОГ-2 селективные и неселективные НПВП, за исключением аспирина, не должны назначаться пациентам с ИМ с подъемом ST во время лечения в стационаре в связи с повышением риска смерти, повторного ИМ, гипертензии, СН и разрыва миокарда, ассоциированных с использованием НПВП у этой категории больных (уровень доказательности С) |
2) Кислородотерапия
Ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли показана всем больным. При отеке легких и кардиогенном шоке кислород подают через дыхательную маску или эндотрахеальную трубку от 4-6 л/мин 50 %.
3) Использование нитратов
При рецидивирующих ангинозных болях и/или острой левожелудочковой недостаточности назначается постоянная инфузия нитроглицерина в/в. Необходимо развести в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе до конечной концентрации 50 или 100 мкг/мл — (0,005 мг/мин), дозу увеличивают на 0,005 мг/мин каждые 3–5 мин до получения эффекта или достижения скорости 0,02 мг/мин (при неэффективности — дальнейшее повышение на 0,01 мг/мин). При ИМ правого желудочка противопоказан. При приеме препаратов группы корректоров эректильной дисфункции (силденафил и его аналоги) нитраты противопоказаны в течение ближайших 24 часов.
4) Использование бета-блокаторов
Рекомендации ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST Класс рекомендаций I |
Пероральная терапия β-блокаторами должна быть начата в первые 24 ч у всех пациентов, за исключением тех, у кого имеются следующие противопоказания: 1) признаки СН; 2) подтвержденный низкий сердечный выброс; 3) повышенный риск кардиогенного шока*; 4) другие относительные противопоказания к блокаде Β-адренорецепторов (интервал PR > 0,20 c, атриовентрикулярная блокада II-III степени, активная бронхиальная астма, обструктивный бронхит) (уровень доказательности В), включая гипотензию. |
Для тех пациентов, у которых есть противопоказания к раннему назначению β-блокаторов (в первые 24 ч после ИМ), следует рассмотреть возможность использования препаратов этой группы в более поздние сроки с целью вторичной профилактики (уровень доказательности С) Пациенты с умеренной или тяжелой СН должны получать β-блокаторы в более поздние сроки с целью вторичной профилактики, при условии постепенного титрования дозы (уровень доказательности С) |
Класс рекомендаций IIa |
Больным ИМ с подъемом ST, страдающим артериальной гипертензией, целесообразно как можно более раннее назначение β-блокаторов внутривенно, при условии отсутствия следующих противопоказаний: 1) признаки СН; 2) подтвержденный низкий сердечный выброс; 3) повышенный риск кардиогенного шока*; 4) другие относительные противопоказания к блокадеβ адренорецепторов (интервал PR > 0,24 c, атриовентрикулярная блокада II-III степени, активная бронхиальная астма, обструктивный бронхит) (уровень доказательности В) |
Класс рекомендаций III |
Нельзя прибегать к раннему (внутривенному) назначению b-блокаторов у пациентов с ИМ с подъемом ST, если у них есть хотя бы одно из следующих противопоказаний: 1) признаки СН; 2) подтвержденный низкий сердечный выброс; 3) повышенный риск кардиогенного шока*; 4) другие относительные противопоказания к блокаде β-адренорецепторов (интервал PR > 0,24 c, атриовентрикулярная блокада II-III степени, активная бронхиальная астма, обструктивный бронхит) (уровень доказательности А) |
* Риск кардиогенного шока считается повышенным при следующих условиях: 1) возраст старше 70 лет; 2) систолическое артериальное давление ниже 120 мм рт. ст.; 3) частота сердечных сокращений более 110 уд/мин или менее 60 уд/мин; 4) большая продолжительность периода от развития симптомов до начала оказания помощи. |
5) Применение тиенопиридинов у больных ИМ с подъемом ST
Рекомендации ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST |
Класс рекомендаций I |
Пациенты с ИМ в дополнение к аспирину также должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля перорально, вне зависимости от того, проводится ли им тромболитическая терапия с целью реваскуляризации или нет (уровень доказательности A). Прием клопидогреля должен продолжаться не менее 14 дней (уровень доказательности B) |
У пациентов, уже принимающих клопидогрель, при планировании аортокоронарного шунтирования клопидогрель должен быть отменен хотя бы на 5 дней (желательно на 7), за исключением случаев, когда срочность реваскуляризации перевешивает риск геморрагических осложнений (уровень доказательности B). |
Класс рекомендаций IIa |
Пациентам моложе 75 лет, вне зависимости от того, проводится ли им тромболитическая терапия с целью реваскуляризации или нет, целесообразно назначение нагрузочной дозы клопидогреля мг перорально (уровень доказательности C). Данных о целесообразности такой тактики у лиц в возрасте 75 лет и старше на сегодняшний день нет. |
Для больных ИМ с подъемом ST, вне зависимости от того, проводится ли им тромболитическая терапия с целью реваскуляризации или нет, целесообразна длительная (например, на протяжении года) поддерживающая терапия клопидогрелем (75 мг в день перорально) (уровень доказательности C). |
6) Тромболитическая терапия
Протокол проведения тромболитической терапии актилизе и стрептокиназой в ОРИТ кардиологического профиля при остром коронарном синдроме
Шаг № 1
(Определение показаний к тромболизису)
да нет
Типичный ишемический болевой синдром
Время от начала болевого приступа менее 6 ч
Подъем сегмента ST на 2 мм и более в V2 иV3 у мужчин и на 1.5 мм у женщин, или 1 или более мм в других двух соседних отведениях или появление полной блокады ЛНПГ
Внимание! Тромболизис возможен при ответе «да» на все вопросы!
Шаг №2 (определение противопоказаний к тромболизису)
да нет
Геморрагический инсульт или ОНМК любой давности
Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев
Черепно-мозговая травма в последние 3 месяца и/или внутримозговая гематома
Опухоль головного и спинного мозга (первичная или метастатическая)
Диабетическая ретинопатия
Острый панкреатит
Эндокардит, перикардит
Митральные пороки сердца с мерцанием предсердий
Активная форма туберкулеза, каверны легких
Сепсис, септический тромбоз
Аневризмы
Признаки кровотечения или геморрагического диатеза
Внутреннее кровотечение в течение последних 2-4 недель
Недавние множественные ранения
Деменция
Изменения структуры мозговых сосудов (например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы)
Артериальное давление выше 180 и 110 мм (при отсутствии эффекта от гипотензивной терапии в течение 1 часа)
Травматичная, длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация
Послеоперационный период: 12 дней, 3-6 нед. После расширенных вмешательств, 8 нед. после нейрохирургических вмешательств, недавняя биопсия
Пункция сосуда, не поддающегося прижатию
Беременность
Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ
Внимание! Тромболизис возможен только при ответе «нет» на все вопросы!
Шаг №3
Получение информированного согласия пациента: «На проведение врачом ОРИТ тромболитической терапии согласен добровольно. Необходимость применения, основные эффекты действия, показания, возможные побочные действия и осложнения мне разъяснены в доступной форме. Подтверждаю, что на приведенные выше вопросы мною получена полная информация» * (см. ниже).
(Подпись пациента или его законного представителя).
Шаг №4
Перед введением актилизе дать больному аспирин 250-325 мг и ввести внутривенно струйно 50 ед/кг веса, но не более 4 000 Ед гепарина – если этого не сделано на догоспитальном этапе.
Приготовление и введение раствора актилизе.
Приготовить флакон раствора препарата – растворить порошок (50мг) во флаконе (50) мл прилагаемого раствора, с получением р-ра 1мг/1мл. Минимальная концентрация препарата при дополнительном разведении физраствором (только!) составляет 0.2% (1 к 5). Обеспечить отдельный (!!!) в/в доступ для введении тромболитического препарата.
Пациентам массой более 65 кг ввести в/в струйно 15 мг (15 мл) р-ра, провести инфузию 50 мг (50 мл) за 30 мин, затем инфузию оставшихся 35 мг за 60 мин.
Пациентам массой до 65 кг ввести 15 мг струйно, затем 0.75 мг/кг, но не более 50 мг, в/в капельно, за 30 мин, с последующей инфузией 0.5 мг/кг, но не более 35 мг, в течение 60 мин.
При использовании стрептокиназы.
Приготовить флакон раствора препарата – растворить порошок во флаконе в 5 мл физраствора, довести до 100 мл (1.5 млн. МЕ препарата на 100 мл 0.9% физраствора во флаконе). Обеспечить отдельный (!!!) в/в доступ для введении тромболитического препарата.
Дать больному 325 мг аспирина. Внутривенно капельно ввести раствор с 1.5 млн. МЕ стрептокиназы за 60 мин.
Введение гепарина 1000 Ед в час в течение 48 час с корректировкой дозы в соответствии с АПТВ, которое должно превышать исходное в 1.5-2 раза.
*Информированное добровольное согласие на проведение системной тромболитической терапии
я,___________________________________________________________________________________________________________
на проведение врачом ОРИТ тромболитической терапии согласен добровольно. Необходимость применения, основные эффекты действия, показания, возможные побочные действия и осложнения мне разъяснены в доступной форме. Подтверждаю, что на приведенные выше вопросы мною получена полная информация.
«____ »_________________ 200___ г. ____________________________ (подпись)
7) Антикоагулянтная терапия при фибринолизе у больных ИМ с подъемом ST
Пациенты, которым с целью реперфузии проводится фибринолиз, должны получать антикоагулянтную терапию на протяжении как минимум 48 ч (уровень доказательности С) и желательно до 8 сут стационарного лечения (при этом рекомендованы режимы антикоагулянтной терапии без нефракционированного гепарина в связи с тем, что применение гепарина более 48 ч повышает риск гепарининдуцированной тромбоцитопении) (уровень доказательности А).
Антикоагулянтная терапия может подразумевать использование следующих режимов с установленной эффективностью.
1. Нефракционированный гепарин – начальный болюс 60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ) внутривенно, в дальнейшем – внутривенная инфузия из расчета 12 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч), с удержанием активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени в пределах от 1,5 до 2 нормальных значений (примерно 50-70 с) (уровень доказательности С).
Примечание: имеющиеся в настоящее время доказательные данные не позволяют выявить преимущества продолжения инфузий нефракционированного гепарина свыше 48 ч в этой ситуации; в то же время более длительные инфузии гепарина увеличивают риск развития гепарин индуцированной тромбоцитопении.
2. Эноксапарин (при условии удержания уровня креатинина крови ниже 2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин): пациентам в возрасте до 75 лет – начальная доза 30 мг болюсом внутривенно, через 15 мин подкожная инъекция из расчета 1 мг/кг, эту дозу повторять каждые 12 ч; пациентам в возрасте 75 лет и старше – без начального болюса, каждые 12 ч подкожные инъекции в дозе 0,75 мг/кг. Вне зависимости от возраста необходимо определять клиренс креатинина (используя формулу Кокрофт-Голта (Cockcroft-Gault)): если этот показатель ниже 30 мл/мин, режим введения эноксапарина должен быть смягчен до 1 мг/кг каждые 24 ч. Введение эноксапарина показано до 8 суток стационарного лечения (уровень доказательности А).
3. Фондапаринукс (Арикстра) (при условии удержания уровня креатинина крови ниже 3,0 мг/дл): начальная доза 2,5 мг внутривенно, в дальнейшем – та же доза в подкожных инъекциях один раз в день. Введение фондапаринукса показано до 8 суток стационарного лечения (уровень доказательности В).
15.3. Инвазивная тактика лечения ОКС
Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.
Инвазивная стратегия лечения показана у следующей группы пациентов с ОКС без подъема сегмента ST:
• Балльная оценка по шкале GRACE > 140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности > 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии любого нижеперечисленного критерия высокого риска:
1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;
2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);
3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;
4. Нестабильность гемодинамики;
5. Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.
• При рецидивирующей симптоматике на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии;
• При наличии индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования, проводимого в процессе стационарного лечения.
Экстренная инвазивная стратегия лечения (в течение первых 2-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с ОКС без подъема сегмента ST:
• Пациентам с очень высоким риском развития ишемических событий:
1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;
2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);
3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;
4. Нестабильность гемодинамики;
5. Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.
• Ранняя инвазивная стратегия лечения (в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с ОКС без подъема сегмента ST: бальная оценка по шкале GRACE > 140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности > 3 % (при расчете при помощи автоматического калькулятора или таблицы), либо при наличии нескольких ниже перечисленных других критериев высокого риска:
1. Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ;
2. Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);
3. Ранняя постинфарктная стенокардия;
4. Нарушенная экскреторная функция почек
(скорость гломерулярной фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2);;
5. Сахарный диабет;
6. Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная ангиопластика в течение последних 6 месяцев).
• Поздняя (отсроченная) инвазивная стратегия лечения (в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с ОКС без подъема сегмента ST:
1. Бальная оценка по шкале GRACE < 140 но > 108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности < 3 % но > 1 % (при расчете при помощи автоматического калькулятора);
2. Пациентам с отсутствием других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.
• Инвазивная стратегия лечения не показана у следующей группы пациентов с ОКС без подъема сегмента ST:
при наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ≤ 108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности < 1 % (при расчете при помощи автоматического калькулятора или таблицы).
15.4. Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
А) До начала проведения коронарной ангиопластики:
1. Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз/сутки должна быть назначена с момента поступления пациента в стационар. В противном случае в день проведения коронарной ангиопластики необходимо принять препарат в нагрузочной дозировке 325-500 мг (разжевать) как можно раньше до начала вмешательства.
2. Клопидогрель 600 мг принять как можно раньше в день проведения коронарной ангиопластики.
Б) Если в процессе лечения пациент получал любой из перечисленных антикоагулянтов (дальтепарин, надропарин, фондопаринукс, нефракционированный гепарин), в начале процедуры коронарной ангиопластики (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) необходимо ввести внутривенно болюсно нефракционированный гепарин из расчета 40-100 ЕД/кг веса пациента (до достижения активированного времени свертывания крови (АВСК) 250-300 секунд). Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства показано при АВСК менее 250 секунд. В послеоперационном периоде рекомендовано назначение любого низкомолекулярного гепарина или фондопаринукса в терапевтических дозировках продолжительностью не более 24 ч:
1. Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
2. Дальтепарин – 120 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
3. Надропарин – 86 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
4. Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
В послеоперационном периоде нефракционированный гепарин назначается внутривенно капельно при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения коронарной ангиопластики, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12 и 24 ч от момента начала инфузии нефракционированного гепарина.
В) Если во время нахождения в стационаре в качестве антикоагулянта пациент получал эноксапарин и:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
