Порядок оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. (стр. 7 )

- от момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;

- от момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.

- от момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

- в послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг продолжительностью не более 24 ч.

Г) После выполнения коронарной ангиопластики показан длительный прием антиагрегантов:

в случае имплантации голометаллических стентов:

1.  Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;

2.  Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

1.  Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;

2.  Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Приложение 16

Алгоритмы действий при остановке кровообращения и нарушениях ритма

16.1. Алгоритм основных реанимационных мероприятий (BCLS)

Выяснить жалобы, собрать анамнез

Закрытый массаж сердца – 15 компрессий

Пульс на сонной артерии

ИВЛ способом «рот в рот» 10–12 раз в мин

Дыхательные экскурсии грудной клетки

Приступить к обследованию

1.  Вызвать помощь 2.  Положить пациента на спину на ровную твердую поверхность 3.  Освободить верхние дыхательные пути (“тройной прием”)

Электрическая активность без пульса

(электромеханическая диссоциация)

16.2. ЭАБП – Отсутствие пульса при электрической активности, отличной от ФЖ/ЖТ

Атропин 1 мг в/в (при брадикардии), при необходимости – повторно, каждые 3 минут до общей дозы 0,04 мг/кг

Адреналин 2 мг в/в струйно, повторно – каждые 3 мин.

Наиболее частые причины ЭАБП: Гиповолемия Лекарственные препараты Гипоксия Тампонада сердца Ацидоз Напряженный пневмоторакс Гипер - и гипокалиемия Коронарный тромбоз Гипотермия Тромбоэмболия легочной артерии

Вторичный протокол ABCD A – интубация трахеи B – подтвердить правильное положение эндотрахеальной трубки и обеспечить ее надежное крепление, оценить эффективность ИВЛ и оксигенации C – установить внутривенный доступ, оценить и контролировать ритма по показаниям монитора, вводить необходимые препараты для восстановления ритма и гемодинамики в соответствии с состоянием пациента D – дифференциальный диагноз: выявить и устранить обратимые причины остановки кровообращения

Первичный протокол ABCD Базисная сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция Оценить наличие сознания Вызвать реанимационную бригаду Обеспечить доставку дефибриллятора A – обеспечить проходимость дыхательных путей B – ИВЛ C – непрямой массаж сердца D – дефибрилляция при данном состоянии не применяется

16.3. Асистолия

Первичный ABCD алгоритм 1.  Оценить сознание 2.  Позвать на помощь А. Обеспечить проходимость дыхательных путей В. Начать ИВЛ С. Начать наружный массаж сердца D. Дефибрилляция выполняется только при фибрилляции желудочков и исключении асистолии

Вторичный АBCD алгоритм А. Интубация трахеи В. ИВЛ с оксигеннацией С. Обеспечить в/в доступ, контролировать ритм и ЧСС по монитору, назначить лекарственные препараты для нормализации ритма и состояния гемодинамики D. Выявить обратимые причины асистолии: q  Гиповолемия q  Гипоксия q  Гиперкалиемия q  Гипокалиемия q  Гипотермия q  Передозировка лекарств q  Метаболический ацидоз q  Тампонада сердца q  Напряженный пневматоракс

Чрезкожная кардиостимуляция

Адреналин 2 мг в/в струйно каждые 3 мин

Атропин 1 мг в/в струйно каждые 3 мин до 0,04 мг/кг

Решить вопрос о прекращении СЛР

16.4. Симптомная брадикардия (без остановки кровообращения)

Брадикардия: ·  Абсолютная (ЧСС<60/мин) ·  Относительная (ЧСС меньше, чем должна быть при данном патологическом состоянии)

Имеются ли жизнеопасные симптомы и признаки?* Являются ли они следствием брадикардии?

* к жизнеопасным симптомам и признакам относятся: боли в грудной клетке, одышка, нарушение сознания, слабость, гипотензия, отек легких, застойная сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, желудочковая экстрасистолия

16.5. Тахикардия

Обследование пациента: ·  Состояние стабильное или нестабильное ·  Имеются ли жизнеопасные симптомы и признаки? ·  Жизнеопасные симптомы – следствие тахикардии?

Стабильная Нестабильная

Состояние нестабильно: жизнеопасные симптомы и признаки: o  При нестабильной гемодинамике, рецидивир. болевом синдроме, нарастании СН, связанных с тахикардией – установить причину, оценить ритм, Подготовка к немедленной кардиоверсии! ·  Жизнеопасные симптомы редко возникают при ЧСС <150/мин

Состояние пациента стабильно: ·  диагностика одного из четырех видов тахикардии

 

 

ФВ>40% ФВ<40%

Синхронизированная кардиоверсия или Амиодарон Или Пропафенон

Синхронизированная кардиоверсия или Амиодарон

 

* к жизнеопасным симптомам и признакам относятся: боли в грудной клетке, одышка, нарушение сознания, слабость, снижение переносимости физических нагрузок, гипотензия, отек легких, застойная сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, желудочковая экстрасистолия

16.6. Фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса

Осуществлять базисную сердечно-легочную реанимацию до проведения оценки данных ЭКГ

Устойчивая или рецидивирующая ФЖ/ЖТ

На мониторе ФЖ/ЖТ

Оценить ритм после трех разрядов

Повторная дефибрилляция 360 Дж (или бифазный эквивалент) однократно через 30–60 сек после введения препарата

Провести дефибрилляцию: серия из 3 разрядов (200, 300, 360 Дж) оценка ритма после каждого разряда дефибриллятора

·  Адреналин 1 мг в/в струйно, повторно – каждые 3–5 минут или ·  Вазопрессин 40 Ед в/в однократно

 

Приложение 17

Рекомендации по проведению ранней стратификации риска при ОКС

А. Определение риска при ОКС (общая стратегия и шкалы)

1) Общая стратегия

Класс I

Быстрое клиническое определение вероятности риска осложненного течения ИБС (высокий, промежуточный, низкий) должно быть у всех пациентов с ощущениями дискомфорта (болей) в грудной клетке или другими признаками возможного ОКС (уровень доказательности С).

Пациенты, испытывающие боли в грудной клетке или другие симптомы ишемии, должны подвергаться ранней стратификации риска смерти или ИМ на основании истории болезни, физикальных данных, ЭКГ, кардиальных маркеров некроза (уровень доказательности С).

ЭКГ с 12 отведениями должна быть проведена (и оценена) опытным врачом как можно раньше всем больным со стенокардитическими болями или их эквивалентами, наводящими на мысль о возможном ОКС (уровень доказательности В).

Если на первоначальной ЭКГ нет характерных ишемических изменений, но остаются клинические симптомы и высока вероятность ОКС, то ЭКГ регистрируется с 15-30-минутными интервалами с целью выявления депрессии или элевации сегмента ST (уровень доказательности В).

Сердечные биомаркеры должны быть определены у всех пациентов с болью в грудной клетке, напоминающей ОКС (уровень доказательности В).

Определение уровня тропонинов является предпочтительным маркером у всех пациентов с болью в грудной клетке при подозрении на ОКС (уровень доказательности В).

Пациенты с отрицательными сердечными биомаркерами в течение первых 6 часов при наличии клинических признаков ОКС должны подвергаться повторному измерению биомаркеров через 8-12 часов после начала заболевания (уровень доказательности В).

Примечание: Определение определения риска при ОКС по шкалам риска см. ниже (шкалы GRACE и шкала Рекорд).

Класс IIa

Использование моделей стратификации риска типа TIMI, GRACE, SCORE или PURSUIT может быть полезным при выборе правильных вариантов лечения (уровень доказательности В).

Полезно иметь повторные показатели положительных биомаркеров с 6-8-часовыми интервалами 2-3 раза или до достижения максимума определения размера ИМ и динамики некроза (уровень доказательности В).

Полезна регистрация дополнительных отведений ЭКГ (V7-V9) у пациентов с нормальной первоначальной ЭКГ для исключения ИМ при окклюзии левой огибающей артерии (уровень доказательности В).

Непрерывный ЭКГ-мониторинг с контролем 12 отведений – разумная альтернатива последовательной регистрации ЭКГ у пациентов без первоначальных ЭКГ-изменений (уровень доказательности В).

Класс IIb

Для верификации некротических изменений миокарда в первые 6 часов ОКС возможно определение миоглобина вместе с другими биомаркерами (тропонин) (уровень доказательности В).

Для пациентов с подозрением на ОКС в первые 6 часов заболевания возможно использование показателей 2-часовой МВ-КФК и тропонина (уровень доказательности В).

Определение В-типа BNP или NT-proBNP дополнит оценку риска у пациентов с подозрением на ОКС (уровень доказательности В).

2) Шкала определения риска при ОКС (Рекорд)

Показатели (факторы):	Баллы
Killip ≥ II
Элевация ST более 1 мм.
Систолическое АД ≤ 100 мм. Hg.
Уровень гемоглобина < 110 г/л
Возраст ≥ 65 лет
Сахарный диабет в анамнезе

Подсчет баллов: 1 балл наличие 1-го фактора, 2 балла – 2-х факторов, и т. д. до 6 факторов.

Оценка результатов: 2 балла и более – высокий риск, менее 2-х баллов низкий риск.

2.1) Шкала определения риска при ОКС (GRACE)

Шкала GRACE

Клинические признаки	Баллы
Возраст (лет)
≤30	0
30-39	8
40-49	25
50-59	41
60-69	58
70-79	75
80-89	91
≥90	100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту) ≤50 0
50-69	3
70-89	9
90-109	15
110-149	24
150-199	38
≥200	46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
≤80	58
80-99	53
100-119	43
120-139	34
140-159	24
160-199	10
≥200	0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)
0-35,3	1
35-70	4
71-105	7
106-140	10
141-176	13
177-353	21
≥354	28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)
I	0
II	20
III	39
IV	59
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Да	39
Девиация сегмента ST Да	28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов Да

Примечание 1. Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется в ручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.