Порядок оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. (стр. 4 )

Синдром: печеночная недостаточность, желтуха

1. Клинические исследования	Общий осмотр, измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди УЗИ органов живота (с оценкой состояния желчевыводящих путей)
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -амилаза -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ -коагулограмма -газовый состав крови -кислотно-основное состояние
5. Эндоскопическая диагностика	-
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	Маркеры гепатитов «В», «С»
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря
9. Консультации специалистов	Терапевт Инфекционист Хирург

Дифференциальная диагностика:

- вирусный гепатит (А, В, С);

- холестаз, механическая желтуха;

- токсический (в т. ч. алкогольный) гепатоз;

- цирроз печени (в т. ч. первичный билиарный цирроз) ;

- холангит;

- опухолевые поражения печени;

- лептоспироз;

- сосудистые поражения печени (тромбоз воротной вены, синдром Бада-Киари и др.).

Лечебные мероприятия

1.  Катетеризация периферической вены, начало инфузионной терапии.

2.  При появлении признаков острой дыхательной недостаточности действовать в соответствии с алгоритмом «острая дыхательная недостаточность».

3.  При наличии признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности руководствоваться алгоритмом «острая сердечно-сосудистая недостаточность и гипотония неясного генеза».

Генерализованный геморрагический синдром

1. Клинические исследования	Общий осмотр, измерение АД, ЦВД, пульс
2. Мониторинг	АД, электрокардиоскопия, SpO2,
3. Лучевая диагностика	Рентгенография органов груди УЗИ органов живота
4. Лабораторная диагностика	Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Биохимическое исследование крови: -глюкоза -билирубин -АЛТ -АСТ -амилаза -мочевина -креатинин -общий белок К+ Na+ -коагулограмма + АВР -содержание D-димеров -свертываемость по Ли-Уайту -содержание АТIII
5. Эндоскопическая диагностика	-
6. Электрофизиологическое исследование	ЭКГ
7. Иммунологическая и бактериологическая диагностика	-
8. Диагностические манипуляции	Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря
9. Консультации специалистов	Хирург Терапевт (гематолог)

Дифференциальный диагноз:

- печеночная недостаточность, цирроз печени;

- передозировка антикоагулянтов;

- дилюционная коагулопатия (на фоне массивных инфузий, острой кровопотери) ;

- длительное применение НПВС (аспирин и др.) ;

- идиопатическая тромбоцитопения, B12 – дефицитная анемия;

- ДВС – синдром;

- гемофилия;

- болезнь фон Виллебранда и тромбоцитопатии.

Лечебные мероприятия

1.  Обеспечить доступ к вене.

2.  При наличии системных гемодинамических расстройств см. алгоритм ««острая сердечно-сосудистая недостаточность и гипотония неясного генеза».

Приложение 5

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ВЫРАЖЕННОСТИ ОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ

5.1. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Оценка	Показатель	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Оксигенация	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	<400	<300	<200	<100
Сердечно- Сосудистая Система	Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин	<70	Дофамин < 5 или добутамин	Дофамин 5-15 или норадреналин < 0.1	Дофамин >15 или норадреналин > 0.1
Коагуляция	Тромбоциты, тыс/мкл	<150	<100	<50	<20
Печень	Билирубин, ммоль/л	20-32	33-101	102-201	>204
Почки	Креатинин, мкмоль/л	100-171	171-299	300-440	>440
ЦНС	Шкала Глазго, баллы	13-14	10-12	6-9	<6

Примечание.

1.  Дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике.

2.  Доза допамина в мкг/ кг/мин.

5.2. Шкала тяжести повреждения легких (по Murray J.F., et al., 1988)

	Показатели	Баллы
Рентгенография:	Альвеолярной инфильтрации нет	0
	Альвеолярная инфильтрация 1 квадрант	1
	Альвеолярная инфильтрация 2 квадранта	2
	Альвеолярная инфильтрация 3 квадранта	3
	Альвеолярная инфильтрация 4 квадранта	4
Степень гиипоксемии:	PaO2/FiO2 > 300 мм. рт. ст.	0
	PaO2/FiO2 299-255 мм. рт. ст	1
	PaO2/FiO2 224-175 мм. рт. ст	2
	PaO2/FiO2 174-100 мм. рт. ст	3
	PaO2/FiO2 < 100 мм. рт. с.т	4
Торакопульмональный комплайнс:	> 80 мл/см Н2О	0
	79-60 мл/см Н2О	1
	59-40 мл/см Н2О	2
	39-20 мл/см Н2О	3
	< 20 мл/см Н2О	4
ПДКВ при ИВЛ:	0-5 см Н2О	0
	6-8 см Н2О	1
	9-11 см Н2О	2
	12-14 см Н2О	3
	> 14 см Н2О	4
Общая сумма баллов делится на число исследованных компонентов
Оценка:	0 – повреждения лёгких нет
	0 – 2,5 – умеренное повреждение
	> 2,5 – тяжёлый синдром острого повреждения лёгких
	Заключение	Баллы
	Отсутствие повреждения легких	0
	Умеренное повреждение легких	0,1 – 2,5
	Тяжелое повреждение легких	>2,5

5.3. Клиническая шкала диагностики инфицирования легких

(CPIS, или шкала Pugin)

Показатель	Число баллов
Температура
≥36,5оС или ≤38,4оС	0
≥38,5оС или ≤38,9оС	1
≥39,0оС или ≤36,0оС	2
Число лейкоцитов крови (в мм3)
≥4000 или ≤11000	0
<4000 или >11000	1+1 (при наличии юных форм≥50%)
Трахеальный секрет
Отсутствие трахеального секрета	0
Наличие негнойного трахеального секрета	1
Наличие гнойного трахеального секрета	2
Оксигенация (PaO2/FiO2 мм рт. ст.)
>240 или наличие ОРДС	0
≤240 и отсутствие ОРДС	2
Рентгенография органов грудной клетки
Отсутствие инфильтратов	0
Диффузный инфильтрат	1
Отграниченный инфильтрат	2
Прогрессирование инфильтратов в легких
Отсутствие рентгенографического прогрессирования	0
Рентгенографическое прогрессирование	2
Культуральное исследование трахеального аспирата
Малое количество патогенных бактерий или отсутствие роста	0
Умеренное или значительное количество патогенных бактерий	1+1
Общая сумма

Количество баллов по шкале CPIS ≥ 6 позволяет предположить бактериальный процесс в легких.