Морфология тимуса и плаценты у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела (стр. 2 )

Гармоничность и пропорциональность соматического развития плодов подтверждается наличием сильной прямой (r=0,7) корреляционной связи между массой плода и окружностями груди, головы, длиной голени, а также линейными параметрами руки и плеча. При этом между массой плода и длинами ноги и бедра, а также окружностями, как конечностей в целом, так и их составных частей установлена умеренная положительная связь (r=0,5).

Выявленная динамика соматометрических параметров плодов 22-27 недель гестации укладывается в понятие физиологического типа внутриутробного развития [, , 1997, 2000], который характеризуется относительно равномерным увеличением массы и длины тела, окружности головы, груди, длины плеча, бедра и массо-ростового коэффициента. Данный тип соматического развития диагностирован у ,3%) плодов при индуцированном прерывании беременности по медико-социальным показаниям (группа сравнения). Результаты сравнительного анализа соматометрических параметров плодов женского и мужского полов согласуется с данными (2000) о том, что отклонения параметров сомы на этапе 22-27 недель гестации обусловлены не половыми различиями, а индивидуальными анатомическими особенностями. Для соматического развития плодов 22-27 недель гестации типично опережающее увеличение длины нижних конечностей по сравнению с верхними за счет быстрого роста бедра, а также увеличение линейных параметров плеча и предплечья с достоверным приростом мышечной массы предплечья и бедра.

Поскольку эффективность выхаживания и последующая реабилитация новорожденных с ЭНМТ связаны со сроком гестации, то проведен дополнительный сравнительный анализ соматометрических параметров в объединенных группах плодов в 22-24 и 25-27 недель гестации. Все анализируемые соматометрические параметры (табл. 4) на этапе 25-27 недель гестации характеризуются достоверным увеличением по сравнению с аналогичными показателями в 22-24 недели. Наиболее интенсивно увеличиваются теменно-пяточная длина (3-4 см) и длины верхней и нижней конечностей (2-2,5 см). Прирост массы тела в среднем составляет 230-300 г. Увеличение соматометрических параметров плода сочетается с усложнением взаимосвязей между ними. К концу среднефетального периода появляются новые корреляционные связи и изменяется их сила. Так наряду с зависимостью между массой и теменно-пяточным размером, окружностью головы и длиной тела впервые определяются прямые корреляционные связи между массой плода, окружностью груди (r=0,5) и длиной руки (r=0,7), а корреляционная связь между окружностью груди и головы из умеренной переходит в сильную (r=0,7).

Таким образом, период с 22 по 27 недели гестации характеризуется интенсивным соматическим развитием, в основе которого, согласно теории внутриутробного клеточного роста [, 1996; В, 2006, , 2006], лежит высокая пролиферативная активность клеток в сочетании с прогрессирующим увеличением их размеров. Сравнительный анализ соматометрических параметров в укрупненных группах (22-24 и 25-27 недель) подтвердил интенсивность соматического развития плодов на этапе 25-27 недель. С учетом особенностей динамики соматометрических параметров и конкретизирующих их коэффициентов данный этап онтогенеза следует отнести к критическому. Воздействие патогенных факторов, включая и внутриутробные инфекции, может вызвать срыв компенсации на данном этапе гестации, привести к преждевременным родам и рождению детей с синдромом задержки внутриутробного развития.

Тимус плодов 22-27 недель гестации по форме напоминает лист тимиана, представлен двумя долями, соединенными в основании перешейком и покрытыми тонкой соединительнотканной капсулой. У 85 плодов (73,9%) уже с 22-23 недель гестации выявляется асимметрия долей, левая доля по линейным параметрам превышает правую. Помимо двух долей у 92 плодов (80%) в основании тимуса обнаружены дополнительные дольки (числом до 4), округлой формы от 0,3 до 0, 7 см в диаметре.

Органометрические параметры тимуса при неосложненном течении беременности так же, как и соматометрические, изменяются прямопропорционально сроку гестации. Так масса тимуса в 24-25 недель увеличивается на 0,7 г, а в 26-27-й недель - на 1,2 г. К концу среднефетального периода масса тимуса в 2, а линейные параметры в 1,5 раза превышают аналогичные показатели тимуса 22-23 недель гестации (рис.3).

Сопряженность соматического развития с формированием центрального органа иммунной системы у плодов 22-27 недель гестации подтверждается наличием умеренной прямой (r=0,6) связи между массо-ростовыми показателями плода и линейно-весовыми параметрами тимуса. При объеме достоверных корреляционных связей, равном 21,4%, прямая положительная связь (r=0,6) выявлена между массой, длиной плода, окружностью грудной клетки и органометрическими параметрами тимуса, т. е. его массой, длиной и шириной.

В укрупненных подгруппах (22-24 и 25-27 недель), как и в целом на этапе 22-27 недель развития, пропорционально сроку гестации достоверно (p<0,001) увеличиваются органометрические параметры тимуса. Максимальный прирост указанных значений и двукратное увеличение объема корреляционных связей в 25-27 недель гестации свидетельствует об интенсивности развития, как сомы, так и центрального органа иммунной системы на данном

Рис. 3. Органометрические параметры тимуса плодов 22-27 недель гестации

этапе фетогенеза. Темпы прироста массы тимуса у плодов 25-27 недель гестации в 3 раза превосходят соответствующий параметр у плодов 22-24 недель развития и составляют в среднем 2,5 – 3,0 г. Достоверное увеличение линейных размеров органа подтверждает его рост, как в длину, так и в ширину.

Динамика линейных и весовых параметров вилочковой железы плодов среднефетального периода сочетается с определенными изменениями паренхиматозно – стромального компартмента органа, отражающими процессы тканевой и клеточной дифференцировки в пределах субкапсулярной, внутренней кортикальной и медуллярной морфофункциональных зон долек. В основной массе долек объем коркового вещества (54,35±1,0%) в 2 раза превышает аналогичный параметр мозгового (24,9±0,8%). С увеличением гестационного срока снижается объем коркового вещества, максимальный показа,3±0,5%) которого характерен для плодов 22-23 недель гестации (табл.1). Неравномерно изменяется объем сосудистого русла коркового вещества, достигая к 24-25 неделям гестации 6,7±0,3%. В последующем в 26-27 недель он снижается в 1,3 раза (5,21±0,22%). Увеличение удельного объема мозгового вещества до 30,2±0,5% к 26-27 неделям развития в сочетании с двукратным уменьшением объема септ свидетельствует о росте долек. При этом объем сосудов мозгового вещества отличается стабильностью и колеблется от 2,27 до 2,38 %.

Междольковые прослойки соединительной ткани тимуса представлены тонкими рыхло расположенными коллагеновыми волокнами. Основное вещество соединительнотканной стромы тимуса содержит гликопротеиды и мукополисахариды, наиболее интенсивное окрашивание которых отмечается у плодов 22-23 и 24-25 недель гестации. Увеличение гликопротеидов в межуточной ткани тимуса на 26-27 неделях гестации свидетельствует о росте энергетических ресурсов в данных структурах тимуса. Гистохимические изменения в межуточной ткани сочетаются с уменьшением ширины междольковых соединительнотканных прослоек за счет компактного расположения коллагеновых волокон в них и увеличения поперечных размеров долек.

Обоснованием выделения в дольках четырех структурно-функ-циональных зон служат цитологические особенности лимфоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов и соотношение. Так среди эпителиальных клеток субкапсулярной зоны, являющихся одним из основных компонентов микроокружения и играющих ведущую роль в дифференцировке Т-лимфоцитов, определяется два типа клеток. Клетки первого типа вытянутой или треугольной формы, расположены на непрерывной базальной мембране, анастомозируют между собой и формируют непрерывный барьер. Умеренная маргинация хроматина в ядре, развитый гранулярный эндоплазматический ретикулум и большое количество вакуолей с белковым субстратом в просвете являются структурным подтверждением участия данных клеток в синтезе гормонов. Экспрессия цитокератина ретикулоэпителиальными клетками наружного слоя отражает степень их дифференцировки и свидетельствует об эктодермальном происхождении последних [ , , 2002, 2003].

Второй тип ретикулоэпителиальных клеток приобретает звездчатую форму за счет цитоплазматических отростков. Эпителиальные клетки данного типа содержат округлое ядро, диаметром 12 мкм с 1-2 ядрышками и мелко конденсированным хроматином. Из ультраструктур в цитоплазме визуализируются немногочисленные тонофиламенты, мультивезикулярные тельца, вакуоли, короткие профили шероховатой эндоплазматической сети и хорошо развитый пластинчатый комплекс.

В субкапсулярной зоне встречаются эпителиальные клетки, в цитоплазме которых наряду с вакуолями и мелкими электроноплотными включениями находятся единичные тимоциты. Цитоплазматические отростки ретикулоэпителиальных клеток расположены между лимфоцитами, контактируют с ними и являются клетками – «няньками» [, Зайратьянц, О. В. и др., 1996; Р, , 1996]. На ранних этапах среднефетального периода, т. е. у плодов 22-23 недель гестации эпителиальные клетки ряда долек мигрируют в окружающую мезенхиму, формируя различные по протяженности клеточные тяжи. Последние в тимусах плодов 22-24 недель гестации, обладая большой потенцией роста, выполняют камбиальную функцию и способствуют формированию зон роста на периферии долек.

Среди лимфоцитов субкапсулярной зоны преобладают лимфобласты, соответствующие по антигенному составу пре-Т-лимфоцитам и экспрессирующие на мембране антигены CD2 (коэффициент экспрессии – 2,78 у. е.). Ядро лимфобластов с сетчатой структурой хроматина, среди которого располагаются 1 - 2 ядрышка. Цитоплазма занимает минимальную площадь, содержит свободные

Таблица 1

Гистометрические параметры тимуса плодов при индуцированном

и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель (%)

Срок гестации, нед.	Группы исследования	Кора	Сосуды коры	Мозговое вещество	Сосуды мозгового вещества	Септы	Сосуды септ	Интерстициальная ткань	Сосуды интерстициальной ткани	Тельца Гассаля
22-23	I n=34	··58,3±0,5**	··4,54±0,23**	23,4±0,7**	2,27±0,21**	·5,5 ±0,6**	0,60±0,07*	·3,1±0,4**	··0,20±0,04**	··1,4±0,12*
II n=30	54,4±0,4	5,73±0,11	17,92±0,14	3,57±0,12	2,63±0,15	0,84±0,09	10,20±0,14	2,35±0,07	1,88±0,15
24-25	I n=34	··54,5±0,9*	··6,7±0,3	··23,0±0,6	2,81±0,24**	··4,19±0,19	·0,50±0,06**	4,80±0,28**	··0,45±0,04*	2,15±0,15
II n=30	51,1±0,4	6,08±0,19	22,5±0,3	3,97±0,09	3,88±0,12	1,31±0,02	7,46±0,13	1,92±0,20	1,95±0,08
26-27	I n=34	49,4±0,5**	5,21±0,22**	30,2±0,5**	2,38±0,19**	2,76±0,16	0,69±0,06**	5,11±0,23**	1,12±0,09**	1,97±0,08**
II n=30	40,5±0,15	6,55±0,16	32,12±0,18	4,52±0,12	3,10±0,14	1,46±0,08	6,44±0,19	2,5±0,10	2,65±0,07

Группы исследования: I - при неосложненном течении беременности (ИВ)

II - при невынашивании беременности (СВ)

·p, ··p – достоверность различий по срокам гестации и 24-25 нед.;инед.) в пределах одноименных групп исследования

*p, **р – достоверность различия по группам исследования (в пределах одного срока гестации)

* p, ·p,< 0,05; **р, ··p,< 0,001

рибосомы, одиночные цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума и митохондрии.

Дополнительным признаком, свидетельствующим об активности пролиферации тимоцитов, является увеличение до 0,42 у. е. среднего гистохимического коэффициента (СГК) дезоксирибонуклеиновых субстанций в лимфоцитах субкапсулярной зоны. Величина СГК в пределах всех структурно-функциональных зон увеличивается параллельно сроку гестации и составляет в среднем 0,29 у. е.

Кроме лимфоидных и эпителиальных клеток в субкапсулярной зоне обнаруживаются единичные макрофаги с PAS–позитивными включениями, причем с большей частотой они определяются в тимусе плодов 26-27 недель гестации. Плотность расположения клеточных элементов в субкапсулярной зоне составляет 17,76±02 клеток и возрастает прямо пропорционально сроку гестации. В 26-27 недель развития количество клеток в единице площади увеличивается до 22.

Во внутренней кортикальной зоне долек преобладают лимфоциты среднего диаметра, экспрессирующие антигены CD2, CD1, что свидетельствует о продолжающейся антигеннезависимой дифференцировке лимфоцитов. Однако, для данной зоны характерно и формирование рецепторов и к антигену, что подтверждается достоверным увеличением экспрессии CD3 Т-лимфоцитов. Из клеточного микроокружения лимфоцитов преобладают эпителиальные клетки темного типа, отличающиеся обилием ультраструктур, что свидетельствует об их функциональной активности [, , 1999, 2003; Э, , 2000; Aspinall, R., 2006)].

Т-лимфоциты медуллярной зоны, в отличие от лимфоцитов коры, в большинстве своем имеют зрелый фенотип, с антигенами CD 2, CD3, что подтверждает завершение этапа их дифференцировки. На данном этапе онтогенеза структурная перестройка касается и телец Гассаля. Увеличение их количества и диаметра, доминирование телец, соответствующих фазе морфо-функциональной зрелости, являются дополнительным подтверждением активной секреторной, эндокринной функции тимуса, а также процессов апоптоза как одного из механизмов дифференцировки лимфоцитов во внутренней кортикальной зоне [Bleul С. С., Corbeaux Т., 2006].

Суммируя наиболее важные структурные перестройки, а именно увеличение количества долек со сформированными морфо-функциональными зонами, изменение соотношения больших, средних и малых форм лимфоцитов в сторону увеличения средних; сохранение зон роста преимущественно в центре долек, а также увеличение молодых и зрелых форм телец Гассаля с изменением их соотношения, следует констатировать, что гестационный период 22-27 недель с учетом значимости морфологических и функциональных изменений является важным этапом дифференцировки лимфоретикулоэпителиальных и мезенхимальных структур, обеспечивающих иммунологическую защиту организма на последующих этапах онтогенеза.

Изменения органометрических параметров тимуса в подгруппах 22-24 и 25-27 недель гестации также сочетаются и с особенностями перестройки структурных компонентов органа. Так, в дольках тимуса на этапе 25-27 недель гестации достоверно (p<0,05) уменьшается удельный объем коры (до 50,45±2,53%.), и увеличивается аналогичный параметр мозгового вещества (28,89±2,08%). Отмечается увеличение стромального компонента не только за счет коллагеновых структур, но и за счет трехкратного увеличения сосудистого компонента в нем. Удельный объем сосудистого компонента в тимусах плодов 25-27 недель гестации составляет 0,87±0,23%, (р<0,05). Отражением гестационной перестройки ретикулоэпителиальных клеток светлого типа является достоверное увеличение удельного объема тимических телец (2,15±0,03)%.

В кортикальной зоне долек в 1,5-2 раза, по сравнению с аналогичными параметрами на 22-24 неделях, увеличивается относительное количество лимфоцитов и неупорядоченно расположенных эпителиальных клеток. Укрепляются связи между эпителиальными клетками, что подтверждается увеличением количества десмосом, межэпителиальных контактов и миофибрилл в цитоплазме клеток. Эпителиальные клетки внутренней кортикальной зоны функционально активны, о чем свидетельствуют гиперплазия полисом и митохондрий, а также расширенные цистерны гранулярного ретикулума с синтезом белкового субстрата в них.

Во внутренней кортикальной зоне тимуса плодов 25-27 недель гестации преобладают средние лимфоциты. Удельный объем малых лимфоцитов составляет 33%, что достоверно выше (p<0,05) аналогичного показателя на 22-24 неделях. Меняется и соотношение лимфоцитов в сторону увеличения малых и средних форм с уменьшение больших (4:3:1). Удельный объем внутридольковых сосудов увеличивается в 1,5- 2 раза, по сравнению с предыдущим критическим периодом. Претерпевают структурные изменения эндотелиоциты капилляров коры. Уплощение эндотелия приводит к увеличению просвета сосудов. Вместе с этим увеличиваются размеры пор и фенестр в интерцеллюлярном пространстве.

Гипертрофия и гиперплазия эпителиальных клеток в мозговом веществе долек сопровождаются увеличением размеров и количества телец Гассаля (до 6-8 в дольке), строение которых соответствует фазе морфо-функциональной зрелости. В недель гестации преобладают тельца Гассаля молодого и зрелого типа, при этом на долю молодых форм приходится 34%, зрелых - 54% и старых - 6%. Специфической особенностью телец Гассаля у плодов указанного срока является увеличение их размеров за счет объединения нескольких в пределах одной капсулы.

Таким образом, основными критериями гестационной зрелости тимуса плодов на этапе 22-24 недель являются незавершенная кортико-медуллярная дифференцировка в 18-20% долек, более чем двукратное превалирование удельного объема (57,28±2,09%) коркового вещества над мозговым (22,79±0,73%) с кортико-медуллярным коэффициентом, равным 2,5 ед. и удельным объемом сосудов в интерстициальной ткани - 0,43±0,05%, с максимальной плотностью расположения клеточных элементов (29,79±0,04 клеток) во внутренней кортикальной зоне, со средним гистохимическим коэффициентом дезоксирибонуклеиновых субстанций в ядрах лимфоцитов – 0,29 усл. ед. и гликопротеидов (0,34 усл. ед.).

К основным критериям гестационной зрелости тимуса плодов 25-27 недель гестации следует отнести достоверное увеличение массы, объема и линейных параметров органа, по сравнению с параметрами на этапе 22-24-х недель развития, снижение кортико – медуллярного соотношения до 1,5 единиц за счет увеличения удельного объема мозгового вещества (29,67±0,59%). Увеличение плотности расположения клеток в субкапсулярной (22 клеток), во внутренней кортикальной (31,49) и медуллярной (15,2) зонах в сочетании с увеличением количества лимфоцитарно-эпителиальных модулей (до 4-5 в поле зрения) и коэффициента экспрессии CD3 Т-лимфоцитов до 3,16% свидетельствует о пролиферации клеточных элементов и кортико-медуллярной дифференцировке в дольках. Для данного гестационного срока характерно усиление васкуляризации органа (удельный объем сосудистого компонента интерстициальной ткани возрастает до 0,98±0,13%) и повышение энергетических резервов за счет отложения гликопротеидов (средний гистохимический коэффициент - 0,64) в интерстициальной ткани и стенке сосудов. Дополнительным отражением перестройки ретикулоэпителия является увеличение удельного объема тимических телец до 2,32±0,18%, (р<0,05), с изменением соотношения молодых (34%), зрелых (54%) и старых форм (6%) и доминированием телец прогрессивной стадии развития с характерной для данного гестационного срока тенденцией к укрупнению телец за счет их объединения в пределах одной капсулы. И, наконец, уплощение эндотелия капилляров коры и мозгового вещества с увеличением просвета сосудов.

Для обеспечения неосложненного течения беременности необходимо полноценное взаимодействие элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» [, 1998; , 2000; , , 2002; , 2005]. Установлена взаимосвязь между органометрическими параметрами плаценты, тимуса и соматическим статусом плода. Так, масса, объем и площадь материнской поверхности плаценты также, как и соматометрические параметры плодов и органометрические параметры тимуса увеличиваются пропорционально сроку гестации с максимальным приростом показателей нанеделях беременности. Содружественность изменений данных параметров в 11% случаев подтверждается наличием умеренной положительной корреляционной связи (r=0,5) между массой плода и органометрическими параметрами плаценты (массой, объемом и площадью её материнской поверхности), между площадью материнской поверхности плаценты и длиной руки (r=0,5). Кроме того, масса плода и плаценты умеренно коррелируют с гистометрическими параметрами плаценты, в частности, с удельным объемом синцитиальных почек (r=0,5).

Динамика органометрических параметров плаценты является отражением ее структурной перестройки. При неосложненном течении беременности среди плацент, также, как и в тимусах, лишь в единичных случаях выявляются нетипичные формы, в том числе и плаценты окруженные ободком и с гипоплазией вартонова студня в зоне прикрепления пупочного канатика. В тимусах сравниваемой подгруппы лишь в 19,5% обнаружены дополнительные дольки, при этом каких-либо сочетаний аномалий форм тимуса и плаценты не выявлено.