Акустические характеристики дыхания у больных лёгочными заболеваниями (стр. 3 )

Значимых отличий между показателями у мужчин и женщин различных возрастных групп не выявлено (р>0,05). При сравнении показателей БФГ в зависимости от степени тяжести отмечался их рост (более выраженный по АРД1, АРД3) по мере нарастания степени тяжести БА (рис 3).

Рис. 3. Значения медиан показателей АРД и К больных БА в зависимости от степени тяжести.

С целью определения взаимосвязи БФГ и спирометрии был проведён корреляционный анализ (непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена). Выявлена обратная корреляция показателей ФВД и БФГ слабой (r<0,25) и умеренной 0,25<r<0,75 силы. Наибольшая степень взаимосвязи отмечается между показателями ФЖЕЛ, ОФВ1 и АРД1, АРД3.

59 больным БА был проведён БДТ с беротеком и, одновременно, БФГ. Выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение показателей АРД и К в среднечастотном диапазоне (К3) и по всему спектру в целом (К1) (рис 4).

Рис. 4. Показатели (Ме) К больных БА до и после бронхо-дилатационной пробы.

На рис.5 показан пример модифицированного БДТ (динамика акустических показателей)

Рис. 5. Бронхофонограммы форсированного дыхания больного М. до и после БДТ. Видно отчетливое уменьшение амплитуды осцилляций в диапазоне частот Гц.

Для изучения возможности акустического контроля за качеством лечения были исследованы бронхофонограммы 12 больных БА до и после лечения. Всем больным комплексная терапия проводилась в условиях стационара. У всех отмечалась положительная клиническая динамика (прекращение или уменьшение частоты и выраженности приступов удушья, одышки, кашля), улучшение показателей ФВД. Статистически значимых изменений не выявлено, хотя имеется тенденция к снижению показателей АРД1, АРД3, К1 и К3 на фоне проведённой терапии (рис.6).

Рис.6. Изменение показателей АРД и К больных БА на фоне лечения.

Анализ историй болезней больных БА даёт основание для комплексного применения и интерпретации показателей БФГ для оценки качества проведённой терапии. Прогностически наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению ИПК и ИК. В качестве примера представлена динамика показателей БФГ больной К на фоне лечения (рис.7). Отмечается уменьшение амплитуды осцилляций как спокойного, так и форсированного дыхания.

Рис.7. Бронхофонограммы спокойного (А) и форсированного (Б) дыхания больной К. до и после терапии (двухмерное изображение в среднечастотном диапазоне Гц).

В данном примере хороший эффект от проведённой терапии (улучшение самочувствия и прекращение приступов удушья) сочетался с улучшением ФВД, снижением ИПК и показателями ИК (<1). В течение дальнейшего наблюдения за больной в течение 2-х лет отмечался хороший контроль БА.

Был определён интервал значений АРД и К, характерный для больных БА и выявлены существенные различия (р<0,01) в акустических параметрах больных БА и ЗЛ в среднечастотном диапазоне ( Гц) и по всему спектру в целом, т. е. АРД1, АРД3, К1 и К3 в режиме спокойного дыхания.

Таким образом, получены доказательства значимых отличий акустических характеристик дыхания ЗЛ и больных БА, что позволит использовать их в диагностике обструктивных заболеваний.

Несмотря на то, что ХОБЛ является одним из наиболее распространённых заболеваний, по-прежнему проблемой является её поздняя диагностика, особенно на этапе амбулаторного обследования больного. Данные осмотра и объективного обследования (в т. ч. и аускультации) недостаточны для установления диагноза ХОБЛ (, 2007, 2008). Для получения дополнительных критериев диагностики ХОБЛ был обследован 61 человек (средний возраст – 60,4±1,4 лет), из них – мужчин,4±1,5 лет), женщин –,6±3,4 лет). Средней степени тяжести (2-я группа) – 18 больных (60,2±2,2 лет), тяжёлой (3-я группа) –,4±1,7 лет). Группа больных лёгкого течения из-за малочисленности не рассматривалась. Диагноз и степень тяжести заболевания определяли согласно критериям GOLD 2006.

В группе больных ХОБЛ в целом, так и отдельно среди мужчин и женщин, отмечались изменения ФВД по обструктивному типу. При этом значимых различий в показателях спирометрии между больными в зависимости от пола не выявлено. Отмечалось снижение всех показателей спирометрии по мере нарастания тяжести заболевания и существенное (р<0,05) различие показателей 2-й и 3-й групп.

Всем больным ХОБЛ была проведена БФГ с целью определения акустических параметров дыхательных звуков и формирования паттернов дыхания больных ХОБЛ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели АРД (нДж) и К больных ХОБЛ

Показа- тели	Спокойное дыхание (n=94)	Форсированное дыхание (n=94)
АРД0	АРД1	АРД2	АРД3	АРД0	АРД1	АРД2	АРД3
Me	434,3	76,8	1,8	75,2	1708,7	850,6	63	781,2
25 проц	288,2	37,5	1,1	35,6	1195,5	571,5	31,4	518,9
75 проц	587,5	148,5	3,8	146,0	1893,1	1092,9	101,2	1004,6
ДИ (н)	338,6	53,7	1,4	52,3	1390,1	685,9	47,5	661,0
ДИ (в)	548,1	105,2	2,6	103,7	1819,7	982,0	83,4	895,2
Показа-тели	Спокойн. дыхан. (n=94)	Форсиров дыхание (n=94)	ИПК
К1	К2	К3	К1	К2	К3
Ме	19,6	0,5	19,1	54,6	4,3	50,4	3,4
25 проц	10,7	0,4	9,6	30,9	2,9	28,9	1,5
75 проц	26,6	0,7	26,2	73,5	6,1	67,6	7,7
ДИ (н)	14,0	0,4	13,5	37,4	3,4	31,8	2,0
ДИ (в)	24,0	0,6	22,8	64,3	5,5	57,0	5,1

Примечание: Me – медиана, 25, 75 проц – интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) – нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК – индекс прироста коэффициента К.

Существенных отличий между показателями по группе ХОБЛ в целом, среди мужчин и женщин, больных средней и тяжёлой степени тяжести не выявлено (р>0,05).

Корреляционный анализ взаимосвязи БФГ и спирометрии у больных ХОБЛ не выявил обратной корреляции показателей ФВД и БФГ, как у больных БА. Отмечалась умеренная прямая корреляция показателей высокочастотного диапазона (К2) с показателями МОС75 и СОС25-75.

Были проведены БДТ с беротеком 11 больным ХОБЛ. В отличие от больных БА, статистически значимых изменений показателей АРД и К не отмечались (р>0,05), хотя и наблюдается их снижение в среднечастотном диапазоне (К3) и по всему спектру в целом (К1). То есть, полученные данные согласуются с представлением о частично обратимой обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ (GOLD).

Сравнение показателей ЗЛ и больных ХОБЛ по количественным признакам (АРД, К) выявило существенные различия в акустических параметрах в среднечастотном диапазоне ( Гц) и по всему спектру в целом, т. е. АРД1, АРД3, К1 и К3 в режиме спокойного дыхания. При форсированном дыхании статистически значимые отличия выявляются только в среднечастотном диапазоне - АРД3. Как и в случае сравнения группы больных БА и ЗЛ, более надёжными критериями являются показатели АРД1, АРД3, К1 и К3 в режиме спокойного дыхания (р<0.001). ДИ показателей АРД3, К1 и К3 ЗЛ достоверно отличаются от показателей больных ХОБЛ и БА.

Определённые сложности возникают при дифференциальной диагностике БА и ХОБЛ. Эти два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы наиболее распространены среди населения (, 2007). Несмотря на определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях эти заболевания имеют общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека.

С целью определения дополнительных критериев диагностики этих заболеваний (проявляющихся обструктивными изменениями в дыхательных путях), был проведён сравнительный анализ акустических параметров дыхания больных БА и ХОБЛ. Интерквартильный размах Ме показателей БА/ХОБЛ составил: АРД1- 42,7-313,2/37,5-148,5 нДж (р=0,013), АРД2 – 3,0-17,7/1,1-3,8 нДж (р=0,000), АРД3 – 36,7-300,7/35,6-146,6 нДж (р=0,021), К1 – 9,2-23,4/10,7-26,6 (р=0,015), К2 – 0,5-1,4/0,4-0,6 (р=0,000), К3 – 8,4-21,6/10,1-26,2 (р=0,068).

Получены достоверные (р<0,05) отличия преимущественно в высокочастотном (АРД2, К2) диапазоне.

Отдельно исследованы группы больных ХОБЛ и БА средней и тяжёлой степеней тяжести. Выявлено нарастание различий в показателях АРД и К в зависимости от степени тяжести. Сравнение 95% ДИ показателей АРД и К больных БА и ХОБЛ выявило существенные различия (р<0,05) по всему спектру в целом (АРД1), в основном за счёт высокочастотного диапазона (АРД2 и К2). ДИ АРД1 у больных тяжёлой степенью БА составил 126,9 – 247,4 нДж, у больных тяжёлой степенью ХОБЛ – 57,3 – 100,1 нДж, АРД2 – 6,5 – 14,5 нДж и 1,1 – 2,4 нДж, К2 0,6 – 1,4 и 0,4 – 0,6 соответственно.

Таким образом, выявляются дополнительные количественные оценочные параметры для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.

Возможные сочетания БА и ХОБЛ у одного человека, общность клинических симптомов (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, изменения ФВД по обструктивному типу) сделали целесообразным объединение больных БА, ХОБЛ и 13 больных с сочетанием симптомов этих заболеваний, в общую группу больных с ОЗ и исследования акустических характеристик дыхания данной группы в целом.

Нами обследовано 167 больных (средний возраст 52,1±1,2 лет), из них 86 мужчин (средний возраст – 54,1±1,8 лет) и 81 женщина (средний возраст – 49,9±1,6 лет). Всех их объединяло изменение ФВД по обструктивному типу. В основу распределения больных по степени тяжести легли изменения ОФВ1. С учётом рекомендаций GINA и GOLD больные ХОБЛ I (лёгкой) степени (ОФВ1≥80%) и БА лёгкой степени (ОФВ1≥80%) были объединены в 1-ю группу (лёгкой степени) больных ОЗ. Больные ХОБЛ II (среднетяжёлой) степени (50%≤ОФВ1<80%) и БА средней тяжести (ОФВ1 – 60-80% от должной) – во 2-ю группу (средней тяжести) ОЗ. Больные ХОБЛ III (тяжёлой, 30%≤ОФВ1<50%) и IV (очень тяжёлой – ОФВ1<30%) и БА тяжёлой степени (ОФВ1≤60%) – в 3-ю группу (тяжёлой степени) ОЗ.

Таким образом, больные ОЗ составили: 1-я группа – 16 человек, 2-я – группа – 47 человек и 3-я – 104 человека.

Отмечалось снижение всех показателей спирометрии по мере нарастания тяжести заболевания и, соответственно, существенное (р<0,05) различие показателей 2-й и 3-й групп.

Был проведён анализ бронхофонограмм больных ОЗ с целью определения акустических параметров, характеризующих обструктивные изменения в дыхательных путях, т. е., формирования паттернов дыхания больных ОЗ как по группе в целом (табл. 5), так и отдельно среди мужчин и женщин.

Таблица 5

Показатели АРД (нДж) и К больных ОЗ

Показатели	Спокойное дыхание (n=166)	Форсирован. дыхание (n=154)
АРД0	АРД1	АРД2	АРД3	АРД0	АРД1	АРД2	АРД3
Me	594,0	95,5	3,7	89,5	1789,9	874,6	78,5	793,5
25 проц	305,3	37,5	1,4	33,9	1391,9	631,3	47,3	563,6
75 проц	1327,5	218,6	11,6	209,5	2246,0	1246,6	130,1	1100,2
ДИ (н)	504	76,0	2,6	67,6	1696,7	799,2	68,7	715,2
ДИ (в)	765,1	131,5	4,7	123,8	1950,9	996,3	94,9	895,2
Показатели	Спокойн. дыхание (n=166)	Форсиров. дыхание (n=154)	ИПК
К1	К2	К3	К1	К2	К3
Ме	14,9	0,6	14,1	52,9	4,4	47,6	2,6
25 проц	9,2	0,4	8,5	31,7	2,9	29,3	1,2
75 проц	25,0	1,3	23,1	71,5	6,8	66,1	5,0
ДИ (н)	13,6	0,5	12,4	40,7	4,1	35,7	2,0
ДИ (в)	19,2	0,7	17,9	57,4	5,4	51,7	3,0

Примечание: Me – медиана, 25, 75 проц – интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) – нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК – индекс прироста коэффициента К.