На правах рукописи
БАЛАЕВА ТАМАРА БОРИСОВНА
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
И ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.05 – Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нальчик
2011
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. »
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится «_22» декабря 2011 г. в _______часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.076.01 при ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. » ( 73).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. » КБР, 73.
Автореферат разослан « ______ » _____________________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в ХХI веке будут оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения в большинстве стран мира. Прогнозируемый стабильно высокий уровень ССЗ и смертности объясняется двумя факторами: во-первых - старением населения, как в экономически развитых, так и в развивающихся странах; во-вторых - дальнейшей индустриализацией общества, влекущей за собой снижение уровня физической активности населения в сочетании с увеличением потребления животных жиров и общей калорийности питания ( с соавт., 2007). Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: сердечно-сосудистая смертность у нас в стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. Крайне остро стоит проблема лечения больных артериальной гипертонией (АГ). По данным эпидемиологических исследований, в России более 40 млн. больных с АГ, из них примерно у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ( Г с соавт., 2007, с соавт., 2009). Одним из серьезных факторов риска развития ССЗ является избыточная масса тела (МТ), висцеральное ожирение, которое приводит к формированию метаболического синдрома (МС). (, , 2008; Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации, 2010). В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что избыточный вес и связанные с ним метаболические нарушения повышают риск развития ССЗ, являются причиной ранней инвалидизации больных и преждевременной смертности ( с соавт., 2004; Lakka H. et al., 2002; Scuteri A. et al., 2005). По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 14,9% - мужчины и 16,8% женщины. Повышенная летальность лиц с избыточной массой тела связана с высокой частотой у них ССЗ, таких как мозговой инсульт, ишемическая болезнь сердца, внезапная смерть. По данным Фремингемского исследования установлено, что частота ССЗ увеличивается с повышением МТ. Ожирение 1 степени увеличивает риск развития сахарного типа (СД) 2 типа в 3 раза, 2 степени - в 5раз, 3 степени – в 10 раз (, 2003; Purnel J et al., 1997; Lorenzo D., 2003). У лиц с избыточной массой тела вероятность развития АГ на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Согласно Фремингемскому исследованию, на каждые 4,5 кг веса систолическое артериальное давление повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт ст у женщин. Выделение МС в отдельную нозологическую единицу имеет большое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым: при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения основных его проявлений, а с другой стороны, он предшествует развитию таких серьезных болезней как атеросклероз и СД 2 типа, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения. Не менее важной представляется и взаимосвязь между МС и риском внезапной сердечной смерти (ВСС), а, следовательно, и желудочковыми аритмиями. Целый ряд публикаций указывает на увеличение этого риска у больных с МС (Alpert М. 2001, Ash-Bernal R et al., 2006). По данным ряда авторов, при МС существует самостоятельная патология сердца, не опосредованная ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией (, 2007; , 2010). Одним из методов, позволяющих оценить риск опасных желудочковых аритмий и связанной с ними ВСС, является анализ вариабельности сердечного ритма, отражающий влияние вегетативной нервной системы на сердце, которая играет важную роль в генезе жизнеопасных желудочковых аритмий ( с соавт., 2004; с соавт., 2010; Verrier R et al, 2004). Их возникновение связано с повышением тонуса симпатической и снижением тонуса парасимпатической нервной системы. Кроме того, хорошо известна взаимосвязь увеличения QT-интервала и риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий ( Г с соавт., 2009; Soydinc S. et al 2006). В тоже время не до конца изучены показатели электрической нестабильности миокарда и связанные с ними нарушения ритма сердца у пациентов с отдельными компонентами МС, в частности АГ, что и послужило предпосылкой для выполнения данной работы.
Целью исследования явилось изучение показателей электрической нестабильности миокарда, структуры нарушений ритма сердца и их взаимосвязей у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
1. Изучить количественную и качественную структуру нарушений ритма сердца у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
2. Исследовать показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
3. Оценить показатели реполяризации миокарда желудочков у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
4. Исследовать показатели сигнал-усредненной электрокардиографии желудочкового комплекса у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
5. Изучить у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом особенности эхокардиографических показателей.
6. Провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей электрической нестабильности миокарда, эхокардиографических параметров с нарушениями ритма сердца у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования
Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования (анализ показателей вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков, СУ-ЭКГ желудочкового комплекса, 24-часовое мониторирование ЭКГ) изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние миокарда у больных с АГ и МС. У пациентов с АГ обнаружены неблагоприятные изменения показателей электрической стабильности миокарда, наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца, более выраженные при наличии метаболических нарушений. Продемонстрирована высокая информативность данных методик в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов с АГ и МС. Впервые у больных АГ и МС показаны коррелятивные связи между параметрами реполяризации желудочков, СУ-ЭКГ желудочкового комплекса, временными и частотными показателями ВРС, эхокардиографическими параметрами и нарушениями ритма сердца.
Практическая значимость
Полученные в настоящей работе результаты расширяют представления о влиянии метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией на параметры реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца, показатели СУ ЭКГ желудочкового комплекса, продемонстрированы их взаимосвязи с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Показана прогностическая значимость данных методов в определении риска развития жизнеопасных нарушений ритма сердца у больных с АГ и МС. Таким образом, использование комплекса данных методов неинвазивного электрокардиографического исследования может быть рекомендовано для оценки состояния электрической стабильности сердца у больных АГ и МС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Больные с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом характеризуются увеличением негомогенности процессов реполяризации сердца, выраженным дисбалансом вегетативной регуляции сердечного ритма, повышенной частотой обнаружения поздних потенциалов желудочков по сравнению с пациентами с артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
2. Неблагоприятные изменения показателей реполяризации миокарда, вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ у больных АГ и МС сопряжены с увеличением частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.
3. У пациентов с АГ выявляются морфофункциональные изменения левых отделов сердца, более выраженные при наличии метаболических нарушений, сочетающиеся с усилением электрической нестабильности миокарда и нарушениями ритма сердца.
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции с участием сотрудников кафедр госпитальной и факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ Кабардино – Балкарской республики г.
Основные положения диссертации доложены на Международной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010). Четвертом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, а также применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении циклов «Кардиология» и «Функциональная диагностика».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 102 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 13 рисунками и 3 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
В исследование включены 105 пациентов с АГ, находившиеся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГКБ №1 г. Нальчика. Из общего количества включенных в обследование больных первую группу составили 55 пациентов с АГ 3 степени и МС, из которых 32 женщины (средний возраст 58,86±1,16 лет) и 23 мужчины (средний возраст 56,66±3,41лет) и вторую группу - 50 пациентов с АГ 3 степени тяжести без признаков метаболического синдрома, из которых 20 мужчин (средний возраст 54,12±1,41 года) и 30 женщин (средний возраст 56,12±1,30 лет). Диагноз АГ выставлен в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ, Всероссийского научного общества кардиологов 2010г. Критериями МС в соответствии с рекомендациями ВНОК (2010г) являлось: наличие - абдоминального ожирения (окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин); и двух любых дополнительных:
- артериальная гипертония - АД 140/90 мм рт. ст.)
- повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л
- снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)<1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин
- повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)>3,0 ммоль/л
- уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л
- нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы в крови ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л).
Рисунок 1
Структура обследованных больных
Таблица 1
Общая характеристика обследованных больных
Показатель | Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС | ||
Женщины (n=30) | Мужчины (n=20) | Женщины (n=32) | Мужчины (n=23) | |
Возраст, лет | 56,12±1,30 | 54,12±1,41 | 58,86±1,16 | 56,66±3,41 |
Индекс массы тела | 27,8±1,42 | 28,17±2,01 | 37,82±1,06 | 38,35±1,28 |
Длительность ожирения, лет | _ | _ | 15,55±1,42 | 21,0±3,37 |
Длительность гипертонии, лет | 9,51±1,05 | 15,49±4,20 | 10,27±1,14 | 19,0±10,66 |
Общий холестерин, ммоль/л | 5,76±0,61 | 5,40±0,74 | 5,62±0,22 | 5,90±0,48 |
Триглицериды, ммоль/л | 2,03±0,04 | 2,15±0,04 | 2,64±0,06 | 2,79±0,05 |
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л | 1,25±0,01 | 1,12±0,02 | 0,83±0,02 | 0,93±0,01 |
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л | 3,82±0,04 | 4,01±0,04 | 4,34±0,03 | 4,27±0,03 |
Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,12±0,42 | 5,28±0,38 | 7,61±0,41 | 6,97±0,48 |
НbА1с,% | 4,21±0,20 | 4,42±0,43 | 5,46±0,04* | 5,38±0,3* |
Примечание: гликированный гемоглобин* p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в группе с артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
Критерием исключения из исследования явилось наличие ИБС, тяжелой хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, блокады ножек пучка Гиса, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, патологии щитовидной железы.
Методы исследования
Помимо общеклинического обследования всем больным выполнено комплексное электрокардиографическое исследование: 24 часовое мониторирование ЭКГ, оценка показателей реполяризации миокарда желудочков, вариабельности ритма сердца, сигнал усредненной ЭКГ; эхокардиография.
С целью определения характера, частоты, времени возникновения нарушений ритма всем больным проводилось непрерывное 24-х часовое мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось на носимых мониторах «Кардиотехника-4000» («ИНКАРТ», Санкт- Петербург) с записью 3-х отведений ЭКГ –V4,Y, V6 с использованием одноразовых электродов. Определялись следующие параметры: средняя частота сердечных сокращений (максимальная и минимальная ЧСС), характер, общее количество и почасовое распределение нарушений ритма сердца, нарушения проведения, изменения сегмента ST (депрессия, элевация).
Результаты считались интерпретируемыми для анализа при наличии участков артефактов длительностью не более 30 минут за сутки и 20 секунд непрерывно.
Для оценки процессов реполяризации миокарда желудочков проводилась электрокардиографическое исследование с одновременной регистрацией 12-ти отведений (3 стандартных, 3 однополюсных и 6 грудных отведений) на скорости 50 мм/сек с помощью компьютерного кардиографа «KARDI» («Медицинские компьютерные системы», Россия). Запись проводилась в состоянии покоя в положении лежа после 5 минутного отдыха. Для оценки процессов реполяризации во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ производилось 3-х кратное измерение интервалов QT вручную с последующим усреднением результата. Интервал QT измерялся от точки перехода изоэлектрической линии сегмента PQ (PR) в зубец Q (R) до максимально поздней точки зубца Т, в месте его перехода в изоэлектрическую линию, В случае невозможности достоверного определения зубца Т, отведение не включались в исследование. Данные считались интерпретируемыми при наличии не менее восьми отведений, пригодных для проведения измерений. Коррекция длительности интервалов QT (корригированные QT) проводилась с использованием формулы Базета:
QT c=QT/ (R-R) 1/2.
QT c=QT/ (R-R) 1/2.
Анализировались следующие показатели:
· среднее значение интервалов QT (некорригированный и корригированный);
· максимальные значения интервалов QT (некорригированный и корригированный);
· минимальные значения интервалов QT (некорригированный и корригированный);
· дисперсия интервалов QT (некорригированный и корригированный);
За удлинение интервала QT принимались значения более 440 мс ½.
Дисперсия деполяризации (некорригированный –QTd, и корригированный QTcd) определялась как разница между максимальным и минимальным значением как корригированных, так и некорригированных интервалов.
QTd=QT max-QT min
QTcd=QTc max - QT c min
Анализ временных и частотных параметров вариабельности ритма сердца осуществлялся по 5 минутной записи ЭКГ, регистрировавшейся в состоянии покоя в горизонтальном положении. Анализировались следующие параметры:
· SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R
· RMSSD - квадратный корень из среднего значения суммы квадратов разностей последовательных интервалов R-R
· HF – спектральная мощность высоких частот, мощность в диапазоне 0,15-0,4 ГЦ
· LF – спектральная мощность низких частот, мощность в диапазонах 0,04-0,15 ГЦ
· LF/HF - отношение низкочастотной и высокочастотной составляющих
Данные ВРС оценивались в соответствии с нормами, приведенными в «Стандартах на измерения, физиологическую интерпретацию и клиническое использование ВРС» выработанными в мае 1994г рабочей группой Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии.
Сигнал-усредненная электрокардиография желудочкового комплекса регистрировалась с помощь компьютерного электрокардиографа КАRDi (МКС, Россия) в трех ортогональных отведениях Х, Y, Z по системе Франка. Запись сигнала производилась в течении 5 минут. Усреднение 200-300 кардиоциклов осуществлялась по зубцу Q. Усредненные сигналы Х, Y, Z отведений фильтровались двунаправленными фильтрами в диапазоне 40-250Гц. Данные считались интерпретируемыми при уровне остаточного шума не более 0,8 мкВ. Определялись следующие параметры:
QRSf – длительность фильтрованного комплекса QRS, мс
LAS40 – длительность конечного интервала фильтрованного комплекса QRS с амплитудой менее 40 мкВ, мс
RMS40 – среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс QRS комплекса, мкВ.
Критериями обнаружения поздних потенциалов желудочков считали наличие как минимум двух измененных показателей: продолжительность QRSf более 110 мс, продолжительность LAS40 - более 38 мс, амплитуду RMS40 - менее 20 мкВ.
Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате IMAGIC фирмы Kontron Medical (Франция)по стандартной методике. Исследовались параметры характеризующие левый желудочек: конечно-диастолический, конечно-систолический размер ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки в диастолу, фракцию выброса. По формуле R. Devereux вычисляли массу миокарда ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ рассчитывали как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии ЛЖ принимали значение индекса массы миокарда ЛЖ, превышающее 110 г/м2 у женщин и 125 г/м2 у мужчин.
Для анализа и оценки полученных результатов применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М±m). Достоверность межгрупповых отличий оценивали по методу вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях Р меньше 0,05. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия Пирсона. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием пакета Stastica 6,0 фирмы StatSoft.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Количественный и качественный состав нарушений ритма сердца у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ у больных АГ и МС и АГ без МС, выявлены различные нарушения ритма сердца (таблица 2 и 3).
Показано, что частота одиночной наджелудочковой экстрасистолии была примерно одинаковой в обеих группах исследованных. При этом парная и групповая наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, а также одиночная и парная желудочковая экстрасистолия достоверно чаще обнаруживались у пациентов с АГ с наличием МС. Групповые желудочковые экстрасистолы отмечены только в группе пациентов с АГ и МС. Среднесуточное количество нарушений ритма также было выше у пациентов с АГ и МС.
В структуре нарушений ритма сердца обнаружены также гендерные особенности: у мужчин с АГ и МС отмечалась более высокая частота наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии по сравнению с женщинами.
.
Таблица 2
Частота обнаружения нарушений ритма у обследованных больных (M±m)
Показатель | Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС | ||
Женщины (n=30) | мужчины (n=20) | Женщины (n=32) | Мужчины (n=23) | |
Одиночная наджелудочковая экстрасистолия | 20 (66,6%) | 15 (75,0%) | 21 (65,52%) | 15 (65,2%) |
Парная наджелудочковая экстрасистолия | 4 (13,3%) | 5 (20,0%) | 11 (34,37%)* | 10 (43,47%)* |
Групповая наджелудочковая экстрасистолия | 2 (6,6%) | 2 (10,0%) | 4 (12,5%) | 10 (43,47%)* |
Наджелудочковая тахикардия | 2 (6,6%) | 2 (10,0%) | 8 (25%)* | 4 (17,39%)* |
Одиночная желудочковая экстрасистолия | 4 (13,3%) | 3 (15%) | 11 (34,37%)* | 12 (52,17%)* |
Парная желудочковая экстрасистолия | 1 (3,3%) | - | 2 (6,25%) | 2 (8,7 %) |
Групповая желудочковая экстрасистолия | - | - | 1 (3,12%) | - |
Примечание: * p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в группы артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
Таблица 3
Среднесуточное количество нарушений ритма у обследованных больных (М±m)
Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС | |||
Показатель | Женщины (n=30) | Мужчины (n=20) | Женщины (n= 32) | Мужчины (n=23) |
Одиночная НЖЭ | 55,4±10,7 | 65,4±12,7 | 173,5±84,3* | 362,2± 98,3* |
Парные НЖЭ | 9,7±1,4 | 7,8±1,6 | 26,5±14,5* | 42,5±33,5* |
Групповые НЖЭ | 1,5±0,4 | 1,5±0,4 | 2,5±1,01 | 6,5±1,2* |
НЖ тахикардия | 1,5±0,4 | 1,5±0,4 | 1,5±0,1 | 2,5±1,2 |
Одиночная ЖЭ | 20,4±1,03 | 24,3±1,1 | 1378,4 ±109,9* | 631,0±106,2* |
Парная ЖЭ | 2,0 | - | 87,5±15,5 | 2,5±1,1 |
Групповая ЖЭ | - | - | 2,0 | - |
Примечание: * p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в группе с
артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
Таким образом, выявление у больных с АГ и МС более высокой частоты и среднесуточного количества желудочковых и наджелудочковых аритмий, по-видимому, объясняется влиянием метаболических изменений на состояние электрической стабильности миокарда.
Показатели процессов реполяризации при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме
Пациенты с МС характеризовались более высокой негомогенностью реполяризации желудочков по сравнению с группой больных с АГ. У женщин и мужчин с МС интервал QT составил 380,0±10,69 мс и 410,35±10,19 мс, дисперсия интервала QT - 80,0±7,6 мс и 59,21±9,1 мс соответственно. Показатели реполяризации миокарда желудочков у пациентов с АГ имели более низкие значения: интервал QT -342,25±42,13 мс у женщин и 374,41±36,42 мс у мужчин, дисперсия интервала QT - 69,43±10,4 мс и 73,41±9,74 мс соответственно.
Таким образом, проведенный анализ позволил прийти к заключению, что у больных с АГ в сочетании с МС имеются нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков. Необходимо отметить, что неоднородность реполяризации желудочков является одним из механизмов возникновения электрической нестабильности сердца и причиной возникновения опасных нарушений ритма сердца.
Рисунок 2
Показатели реполяризации желудочков в обследованных группах больных
Показатели вариабельности ритма сердца у больных
с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
Динамика временных и частотных показателей ВРС приведена в таблице 4 и 5. Анализ показателей ВРС у больных с АГ и МС продемонстрировал их существенные отличия от аналогичных показателей в группе пациентов с АГ без МС. У пациентов с АГ и МС отмечены достоверно более низкие значения SDNN, RMMSD, мощности в диапазонах низких и высоких частот, что является неблагоприятным признаком и отражает снижение активности парасимпатического звена регуляции ритма сердца. Имелись также различия параметров ВРС в зависимости от пола: у мужчин с АГ и МС выявлены более низкие значения временных показателей, характеризующих общую вариабельность и активность парасимпатического звена регуляции. Кроме того, отмечались более низкие значения мощности в диапазоне высоких частот и высокие значения в диапазоне низких частот.
Таблица 4
Временные показатели ВРС у обследованных больных
Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС | |||
Показатель | Женщины (n=30) | Мужчины (n=20) | Женщины (n=32) | Мужчины (n =23) |
SDNN, мс | 182,4±14,82 | 94,6±8,3 | 109,9±12,85* | 83,8±4,0* |
RMSSD, мс | 96,8±12,9 | 44,5±2,6 | 60,46±15,04* | 32,0±8,63* |
pNN 50% | 37,83±2,34 | 5,1±1,81 | 14,13±5,28* | 2,0±1,04* |
Таблица 5
Частотные показатели ВРС у обследованных больных
Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС | |||
Показатель | Женщины (n=30) | Мужчины (n=20) | Женщины (n=32) | Мужчины (n =23) |
VLF, мс-1 | 2467,3±387,8 | 1404,4±276,1 | 1824, 46±272,44* | 547,20±86,58* |
LF, мс-1 | 1360,4±306,3 | 250,72±83,54 | 1119,46±198,97* | 1850,60±79,70* |
HF, мс-1 | 875,5±184,7 | 64,45±21,42 | 618,26±107,89* | 59,0±20,52* |
nHF | 64,52±7,18 | 56,45±5,54 | 32,0±3,16* | 25,60±3,53* |
Отношение LF/HF | 2,5±0,8 | 2,9±0,9 | 4,5±0,7* | 4,8±0,6* |
Примечание: * p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в группе с артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что больные с АГ и МС характеризовались снижением мощности высокочастотного компонента HF и повышением мощности низкочастотного компонента LF, что отражает снижение парасимпатического и повышение симпатического тонуса вегетативной нервной системы и может быть явиться причиной жизнеопасных нарушении ритма сердца. Следовательно, анализ ВРС является доступным высокоинформативным методом оценки вегетативной регуляции ритма сердца у больных с АГ и МС.
Показатели сигнал-усредненной электрокардиографии желудочкового комплекса при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме
Анализ показателей СУ-ЭКГ продемонстрировал более выраженные нарушения процессов деполяризации желудочков у больных с АГ и МС по сравнению с пациентами без МС, что выражалось в достоверно больших значениях продолжительности фильтрованного комплекса QRS и низкоамплитудных сигналов LAS40, низком квадрате амплитуды последних 40 мс желудочкового комплекса RMS40. При этом имелись и определенные гендерные различия указанных показателей: у женщин с АГ и МС отмечены более высокие значение фильтрованного комплекса QRS, низкоамплитудных сигналов LAS40 и квадрата амплитуды RMS40 в сравнении с аналогичным показателем у мужчин с АГ и МС (таблица 6).
Таблица 6
Динамика показателей СУ-ЭКГ желудочкового комплекса у обследованных больных
Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС | |||
Показатель | Женщины (n=30) | Мужчины (n=20) | Женщины (n=32) | Мужчины (n=23) |
QRSf, мс | 98,8±2,4 | 101,3±2,2 | 112,3±2,2*^ | 106,6±4,2* |
LAS40,мс | 30,7±3,8 | 18,4±1,4 | 32,3±1,2^ | 24,7±4,1 |
RMS40, мкВ | 18,5±1,2 | 19,5±1,3 | 10,5±2,3*^ | 15,6±1,9* |
Примечание: * p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в группе с артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
^ - р < 0,05 по сравнению с мужчинами
Эхокардиографические показатели при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме
При проведении сравнительного анализа структурных изменений миокарда (таблица 7) у больных были обнаружены определенные изменения: более высокие значения толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки у больных обеих групп. Также у них отмечалось достоверное увеличение массы миокарда ЛЖ и его индекса.
В нашем исследовании у больных с АГ и МС по сравнению с больными с АГ выявлено увеличение ЛП: 4,4±0,3см и 3,82±0,1 см соответственно.
Достоверных отличий в эхокардиографических показателях между мужчинами и женщинами не было.
Таблица 7
Эхокардиографические показатели у обследованных больных
Показатели | Больные с АГ без МС | Больные с АГ и МС |
Диаметр аорты, см | 2,20±0,08 | 2,13± 0,08 |
Левое предсердие, см | 3,82±0,1 | 4,4±0,3* |
Конечно-диастолический размер, см | 5,62±0,1 | 5,88±0,1* |
Конечно-систолический размер, см | 3,85±0,11 | 4,19±0,11* |
Межжелудочковая перегородка, см | 1,1±0,2 | 1,20±0,8 |
Задняя стенка, см | 1,0±0,02 | 1,20±0,8 |
Фракция выброса, % | 70,06±3,33 | 66,09±4,56* |
Масса миокарда левого желудочка, г | 162,09±9,95 | 178,09±13,65 |
Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 | 94,69±7,74 | 96,20±11,40 |
Конечно-систолический объем, мл | 52,38±10,09 | 57,38±11,09 |
Конечно-диастолический объем, мл | 154,26±9,26 | 162,69±9,26 |
Примечание: * p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в группе с артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
Таким образом, у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом выявлено повышение массы миокарда левого желудочка и его индекса более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка.
Корреляционные связи нарушений ритма сердца с показателями реполяризации желудочков, вариабельностью ритма сердца, сигнал - усредненной электрокардиографии желудочкового комплекса, эхокардиографическими параметрами у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
Корреляционный анализ связей различных нарушении ритма с показателями реполяризации желудочков, выявил достоверную прямую связь между DQT и частотой обнаружения одиночных наджелудочковых экстрасистол (r=0,53,p<0,005). Увеличение продолжительности интервала QT положительно коррелировало с наличием парных наджелудочковых экстрасистол ( r-0,53, p<0,005).
При исследовании корреляционных связей нарушении ритма и показателей вариабельности ритма сердца выявлена достоверная связь между pNN 50% одиночной наджелудочковой экстрасистолией (r=0,66, p<0,01); RMSSD и одиночной, групповой наджелудочковой (r=0,49, r=0,52 p<0,005 cоответственно) и одиночной, парной, групповой желудочковой экстрасистолией (r=0,64, r=0,63,r=0,63, p<0,005) HF и одиночной наджелудочковой экстрасистолией (r=0,80,p<0,005).
При количественной оценке степени взаимосвязи между показателями СУ ЭКГ и желудочковыми аритмиями были обнаружены сильные обратные коррелятивные связи между квадратом амплитуды RMS40 и количеством одиночных и парных желудочковых экстрасистол (r=-0,41, r=-0,37, p<0,001), а также прямая связь между длительностью низкоамплитудных сигналов LAS40 и одиночной желудочковой экстрасистолией (r=0,42, p<0,005).
Обнаружена достоверная прямая связь между диаметром аорты и наличием одиночных и парных наджелудочковых экстрасистол (коэффициент корреляции 0,67 и 0,44 при р < 0,05); конечно- диастолическим размерам и наличием групповой наджелудочковой экстрасистолии, наджелудочковой тахикардии (r = 0,56 и 0,40) и парной и групповой желудочковой экстрасистолии (r = 0,56 и 0,55 соответственно, р<0,05); конечно-систолическим размером и парными и групповыми экстрасистолами также отмечалась прямая взаимосвязь (r = 0,54 и 0,70 соответственно); толщиной задней стенки и парными и групповыми наджелудочковыми экстрасистолами (r = 0,45и 044 соответственно); массой миокарда ЛЖ и групповыми наджелудочковыми, одиночными и парными желудочковыми экстрасистолами (r = 0,67; 0,50 и 0,44 p<0,005); кроме того выявлена прямая связь между конечно - систолическим объемом и наличием групповой желудочковой экстрасистолией; конечно-диастолическим объемом и групповой наджелудочковой экстрасистолией, парной и групповой желудочковой экстрасистолией.
ВЫВОДЫ:
1. Больные с АГ с наличием МС характеризуются более высокой частотой наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца и их среднесуточного количества по сравнению с больными с АГ без признаков МС.
2. У больных с АГ и МС выявлено усиление вегетативного дисбаланса, что проявляется изменением значений временных и частотных параметров вариабельности ритма сердца, свидетельствующим о снижении тонуса парасимпатической нервной системы и увеличением тонуса симпатической нервной системы.
3. Больные с АГ и МС характеризуются нарастанием негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков, что находит отражение на ЭКГ в виде более высоких значений дисперсии коррегированного и некоррегированного интервалов QT и может способствовать развитию жизнеопасных аритмий по сравнению с больными АГ.
4. Пациенты с АГ и МС характеризуются выраженными нарушениями деполяризации желудочков, которые проявляются неблагоприятными изменениями показателей сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса.
5. У больных с АГ и МС отмечено повышение массы миокарда левого желудочка и более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка по сравнению с больными с артериальной гипертонией без признаков МС.
6. Между вышеописанными неинвазивными электрокардиографическими показателями и частотой возникновения аритмий отмечены достоверные коррелятивные связи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью своевременного выявления пациентов с высоким риском возникновения опасных нарушений ритма сердца больным с АГ и МС показано проведение комплекса неинвазивных исследований, включающего 24-часовое мониторирование ЭКГ, оценку показателей вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков, СУ ЭКГ желудочкового комплекса.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. , Шугушев ритма сердца у больных с метаболическим синдром / Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 2010. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. – 2010. – 9 (6). - С. 29-30.
2. , , Шугушев ритма сердца у больных с метаболическим синдромом // Материалы V Российского национального конгресса терапевтов, М., 2010. - С. 24-25.
3. , М, Шугушев ритма сердца у больных с метаболическим синдромом // Материалы V Российского национального конгресса терапевтов, М., 2010. - С. 25
4. , , Балаева ритма сердца и электрокардиологические показатели у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом // Российский кардиологический журнал - 2011. - № 1 (87), – С. 40-44.
5. , Василенко ритма сердца, параметры реполяризации желудочков и эхокардиографические показатели у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН№3 (41). – С. 211-217.
6. Балаева -усредненная ЭКГ у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом // Профилактическая медицина. – 2011. - №4 (14). - С. 10-11.
7. , Шугушев показатели левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом // Профилактическая медицина. – 2011. - №4 (14). - С.11.
8. , Шугушев показатели левого желудочка и нарушения ритма сердца у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011. Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: Объединенная научно-практическая конференция, М., 2011. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение (4). – С. 4-5.
9. , Балаева и характер нарушений ритма сердца у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011. Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: Объединенная научно-практическая конференция, М., 2011. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение (4). – С. 30.
10. , , Василенко реполяризации желудочков у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / Материалы четвертого Всероссийского съезда аритмологов, М., 2011. // Анналы аритмологии. – 2011. №2. Приложение. - С.35.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГ - артериальная гипертония
ВРС – вариабельность ритма сердца
ВСС - внезапная сердечная смерть
ИБС - ишемическая болезнь сердца
МТ – масса тела
МС – метаболический синдром
НРС – нарушение ритма сердца
СД – сахарный диабет
ССЗ – сердечно - сосудистые заболевания
ССО-сердечно-сосудистые осложнения
СУ-ЭКГ – сигнал-усредненная электрокардиография
ТГ-триглицериды
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
